戴河滲 項(xiàng)勝利 葉章義

（安徽省桐城市人民醫(yī)院，安徽桐城231400）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計劃，既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)，目前已成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出[1]：在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)22個專業(yè)112個病種的CP管理試點(diǎn)工作。作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，CP管理試點(diǎn)工作將于2010年正式啟動。隨著衛(wèi)生部CP工作的大力推廣和試點(diǎn)工作的展開，我國越來越多的二、三級醫(yī)院都著手開展此項(xiàng)工作，我院作為安徽省試點(diǎn)醫(yī)院，自2010年4月開始推行CP管理工作。下面就我院實(shí)施CP管理工作作如下總結(jié)。

1 我院臨床路徑的實(shí)施方法

我院在2010年初被安徽省衛(wèi)生廳確定為全省臨床路徑試點(diǎn)的二級醫(yī)院之一。院領(lǐng)導(dǎo)積極高度重視，隨即著手試點(diǎn)工作，并作為醫(yī)院2010年醫(yī)療重點(diǎn)工作。主要分3個階段：

1.1 計劃準(zhǔn)備階段

筆者所在醫(yī)院在成為安徽省CP試點(diǎn)醫(yī)院后，隨即成立了CP實(shí)施管理小組，院長、分管院長擔(dān)任組長和副組長，并制定實(shí)施方案，2010年3～4月為培訓(xùn)階段，全體醫(yī)護(hù)人員參加了動員大會，并派員參加中國醫(yī)院管理協(xié)會在武漢舉行的CP培訓(xùn)會議。5月份聘請華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心陶紅兵教授來我院對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。并在此期間確定了18個病種實(shí)施CP管理，制定了獎懲制度，明確人員責(zé)任。

1.2 臨床路徑制定階段

6～7月，根據(jù)本地發(fā)病情況及本院住院病種構(gòu)成，確定實(shí)施CP管理的18個病種，參考衛(wèi)生部公布的112個病種CP文本，按照循征醫(yī)學(xué)，結(jié)合本地區(qū)、本院臨床、醫(yī)技及護(hù)理實(shí)際，制定出本院各病種CP文本，提交CP實(shí)施小組討論、修改、定稿。

1.3 臨床路徑實(shí)施階段

本院于2010年8月正式實(shí)施CP管理工作，所有開展的科室必須按照路徑文本規(guī)范診療活動，嚴(yán)格按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控，保證實(shí)施的落實(shí)。對有變異的病例，須填報《臨床路徑質(zhì)控變異表》，說明原因，并決定是否退出路徑。對所實(shí)行病例文本表格在每月5日前上報醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計、分析，并于當(dāng)月對實(shí)施情況進(jìn)行獎懲、全院通報執(zhí)行情況。

1.4 數(shù)據(jù)采集和分析

筆者從本院病案信息系統(tǒng)采集2009年相同病種的全年住院人數(shù)、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)信息，和今年8～12月份進(jìn)入CP的病例進(jìn)行比對分析。經(jīng)過比對，平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用有顯著性差異的病種有LC手術(shù)、成人腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)手術(shù)、計劃性剖宮產(chǎn)、小兒支原體肺炎，而其他病種無顯著性差異。末期腎病透析治療病例因全為門診病人，所以未進(jìn)入路徑。見表1。

2 討論

基層二級醫(yī)院大都是縣（市）區(qū)級醫(yī)院，是公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)力量，為臨床治療型醫(yī)院，是廣大群眾就醫(yī)的主要場所，是城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭。新農(nóng)合實(shí)施以后，群眾的就醫(yī)選擇發(fā)生了變化，很多地方的調(diào)查表明，縣級醫(yī)院已經(jīng)成為農(nóng)民住院的首選，超過半數(shù)的住院病人選擇在縣級醫(yī)院就醫(yī)，這主要是因?yàn)槿罕娬J(rèn)為縣級醫(yī)院“技術(shù)不弱、路程不遠(yuǎn)、價格不貴”。所以大力發(fā)展縣市級醫(yī)院，應(yīng)是當(dāng)前優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的重要措施。提高二級醫(yī)院的綜合診治及管理水平，確保絕大多數(shù)醫(yī)療問題在縣市醫(yī)院就能得到有效的解決，不僅能有效緩解當(dāng)前大城市醫(yī)院看病難、看病貴的問題，也是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“大病不出縣（市）”重要目標(biāo)的關(guān)鍵措施。

CP管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，CP管理在歐洲國家的成功應(yīng)用已證明：CP是一種科學(xué)、高效的治療、護(hù)理新模式。CP在我國的應(yīng)用也有10余年的歷史，并且在一些醫(yī)院取得了成功，所以衛(wèi)生部已把CP管理作為公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。通過本院5個月所開展的341例CP資料分析，我們有如下體會：

在基層醫(yī)院實(shí)施CP，首先領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，并且制定一套完整的獎懲措施，以此激勵臨床醫(yī)生的執(zhí)行。先期培訓(xùn)相當(dāng)重要，因?yàn)閺奈以簩?shí)施情況看，有很大一部分臨床醫(yī)生對CP有很多的抵觸情緒，如果領(lǐng)導(dǎo)不積極介入?yún)⑴c，CP在基層醫(yī)院是很難開展的。否則即使勉強(qiáng)開展，也不能取得很好的效果。

表1 2010年8～12月份CP病例比對表

病種的選擇對CP的實(shí)施有著重要的影響外科疾病一般診斷明確、無嚴(yán)重合并癥、治療方法相對簡單，開展CP的管理比較容易，而內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復(fù)雜，合并癥多，且多以藥物治療為主，使內(nèi)科疾病CP制定的難度增大[2]。正如英國、澳大利亞、日本、新加坡等國家一樣實(shí)施CP的病種在不斷增加，從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展[3]。只有這樣循序漸進(jìn)，才能取得滿意的效果。

建立適合本院的科學(xué)評價體系是實(shí)施CP不可或缺的內(nèi)容。評價內(nèi)容主要包括：平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用、患者/家屬的滿意度、工作人員的滿意度、病人的并發(fā)癥發(fā)生率、患者再住院率等。我們醫(yī)院主要采用平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用作為評價指標(biāo)，我們的要求是在實(shí)施CP過程中制定合適的住院日和合適的住院費(fèi)，不片面追求縮短住院日和降低住院費(fèi)，而把患者/家屬的滿意度、工作人員的滿意度、患者的并發(fā)癥發(fā)生率、患者再住院率作為參考評價內(nèi)容，并且我們要求進(jìn)入路徑要寬進(jìn)嚴(yán)出，靈活運(yùn)用，以確保醫(yī)療安全。

總之，CP在國外已得到普遍推廣應(yīng)用，美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用，英國、澳大利亞等也已開始應(yīng)用[4]。隨著我國醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療保險的全覆蓋，公民在看病時由第三方付費(fèi)的局面在不久的將來就會實(shí)現(xiàn)，由此而產(chǎn)生的單病種限價也就隨之而至，怎樣充分利用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療成本、降低醫(yī)療風(fēng)險就會成為每個醫(yī)院所面臨的難題，而CP不失為一種行之有效的的管理方法，所以基層二級醫(yī)院開展CP工作是十分必要可行的。同時發(fā)展符合我國國情的CP，對我國順利進(jìn)行醫(yī)療體制改革、合理使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用意義重大。

[1]衛(wèi)生部.臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）.2009：12.

[2]王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（2）：125-126.

[3]過棟，祁國陽，胡建偉.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，3：24-26.

[4]張宏雁，董軍，秦銀河，等.臨床路徑制訂與住院診療質(zhì)量實(shí)時控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（6）：337.