丁君蓉，魯 敏，史蘇霞

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

胸外科手術(shù)操作中，肺受損部位的漏氣常常源自外科解剖、切割、牽拉和縫合以及吻合器導(dǎo)致的創(chuàng)傷，而延遲為空氣瘺口。7 d以上持續(xù)性氣體漏出可以導(dǎo)致并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。一般通過保守治療可以達(dá)到治愈的目的，但有時(shí)需要增加其他治療方法而治愈，傳統(tǒng)方法有胸腔內(nèi)灌注 50%葡萄糖、強(qiáng)力霉素、滑石粉以及生物蛋白膠等方法，但均存在著不同程度的缺點(diǎn)[1]。我們采用自體血胸腔注入的方法治療肺漏氣，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年1月—2010年4月在我院行肺葉切除術(shù)后發(fā)生漏氣患者17例，其中男 15例，女 2例，年齡 51～79歲，平均年齡 62歲。17例患者均為非小細(xì)胞肺癌，其中鱗癌9例，腺癌6例，大細(xì)胞肺癌1例，腺鱗癌 1例。手術(shù)方法分別為右肺上葉切除術(shù) 8例，左上肺葉切除術(shù) 7例，右肺下葉切除術(shù) 1例，左肺下葉切除術(shù)1例。所有患者手術(shù)方式及縫合技術(shù)基本相同;支氣管殘端處理均采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的支氣管殘端縫合器縫合;術(shù)后胸管管理方法相同;術(shù)后第7天胸管內(nèi)仍有Ⅰ°漏氣，另外所有患者胸部X線檢查殘肺均膨脹良好。

1.2 治療方法 患者健側(cè)臥位于病床上，護(hù)士用一根繩子將其上胸管呈倒 U型懸掛于輸液架上，使胸管的最高點(diǎn)超過胸壁胸管切口20 cm左右。護(hù)士交替用50 mL注射器分3次共抽取 100～150mL靜脈血，醫(yī)師快速從胸管注入胸腔，再用 10mL生理鹽水沖洗胸管，此過程中不要夾閉胸管。護(hù)士一手扶助胸管，讓患者健側(cè)臥位，先向前旋轉(zhuǎn) 90°，再向后旋轉(zhuǎn) 180°，使患者呈仰臥位，如此反復(fù)8～10次，休息5min后，讓患者坐起，再躺下，如此反復(fù)8～10次，休息5 min，協(xié)助患者呈站立位，上半身向前傾90°，然后直立，如此反復(fù) 8～10次，休息5min。患者在護(hù)士協(xié)助下1 h內(nèi)反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位后，再將上胸管放到正常位置，讓胸腔內(nèi)液體引出。在此過程中注意不要牽拉胸管，胸管要跟隨患者轉(zhuǎn)動(dòng)，使其保持無張力狀態(tài)。術(shù)后漏氣超過 7 d開始第1次治療，如果還漏氣則于第 9天再重復(fù)1次，如果仍漏氣則于第11天再重復(fù)1次。部分患者治療后第2天才停止漏氣，因此間隔 1 d觀察是否要再進(jìn)行第 2次治療[3]。

2 結(jié)果

17例患者應(yīng)用自體血液1～3次，平均1.5次后均全部無漏氣。11例患者經(jīng) 1次注射血液后治愈;5例經(jīng) 2次注射后治愈;僅有 1例重度漏氣者行 3次注射后才治愈，所有患者均未發(fā)生胸腔內(nèi)感染?；颊唠S訪2個(gè)月，無復(fù)發(fā)及膿胸形成。

3 護(hù)理

3.1 呼吸道管理 由于肺部手術(shù)后持續(xù)肺漏氣引起氣體交換功能受損，患者常常出現(xiàn)缺氧癥狀。給予持續(xù)鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min，注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及有無發(fā)紺等。為了防止痰液黏稠引起患者劇烈咳嗽加重肺漏氣，常規(guī)用生理鹽水2mL+蘇順1支+氨溴索1支行霧化吸入，2～3次/d;定時(shí)翻身、拍背，協(xié)助患者用力適度地有效咳嗽、排痰。鼓勵(lì)患者適當(dāng)多做深呼吸，以鍛煉呼吸功能，促進(jìn)肺復(fù)張，但應(yīng)避免便秘等用力屏氣動(dòng)作，以免加重肺漏氣。本組呼吸道管理效果良好，無因護(hù)理不當(dāng)引起并發(fā)癥。

3.2 注入自體血的護(hù)理 治療前應(yīng)觀察患者精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，血紅蛋白低于90 g/L時(shí)需輸血糾正貧血后再抽自體血治療，了解患者是否有糖尿病，如有，則應(yīng)在血糖控制良好的情況下施行此治療，以免增加胸腔感染的可能;積極與患者及家屬溝通，告知本治療給患者帶來的益處和可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的支持。抽血應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行，減少患者的痛苦，快速抽取所需血液，迅速注入胸腔，注意整個(gè)過程的無菌原則。幫助患者變換體位，保證血液到達(dá)整個(gè)胸腔，并觀察胸管是否通暢。在此過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，如有不適，立即通知醫(yī)師處理。

3.3 適量活動(dòng) 由于留置胸腔閉式引流管的限制，患者下床活動(dòng)減少，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，在床上可翻身、伸屈四肢。病情穩(wěn)定一般術(shù)后 2～3 d即可下床活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容包括床旁坐、站、行走等，指導(dǎo)患者注意循序漸進(jìn)，量力而行，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)側(cè)上肢功能的鍛煉，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的形成，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

3.4 心理護(hù)理 肺部手術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者置胸腔閉式引流管的時(shí)間較長，痛苦大，生活不方便，住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，患者均有不同程度的焦慮、抑郁等情緒[4]。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，發(fā)動(dòng)家屬耐心地疏導(dǎo)患者，有效減輕或消除患者不良心理反應(yīng)。本組1例重度肺漏氣患者，經(jīng) 3次輸入自體血才治愈，患者心理負(fù)擔(dān)極重，表現(xiàn)消極，對(duì)醫(yī)療技術(shù)失去信心。護(hù)士耐心講解再次注入血液的必要性，并予加倍關(guān)心與照顧，最終患者以平和的心態(tài)接受了治療，效果良好。

4 小結(jié)

應(yīng)用自體血治療殘肺漏氣最早是用于治療自發(fā)性氣胸，尤其是長期漏氣的自發(fā)性氣胸。自體血液通過在漏氣的肺表面形成血凝塊封閉漏氣處，使肺組織修復(fù)破損，為此，血液不能抗凝處理，否則沒有治療效果。但有人認(rèn)為是通過血液刺激胸膜，促進(jìn)胸腔粘連使漏氣治愈[2]。注射血液后患者宜盡量做到分左側(cè)、右側(cè)、仰臥、俯臥不同體位翻動(dòng)，讓血液盡可能分布到漏氣的肺表面。對(duì)懷疑胸腔感染的患者不能用該方法，因?yàn)檠菏羌?xì)菌的良好培養(yǎng)基，以防膿胸發(fā)生，操作前宜將胸腔引流物細(xì)菌培養(yǎng)。此外，操作時(shí)要嚴(yán)格無菌原則，防止感染。

[1]Kilic D，F(xiàn)indikcioglu A，Hatipoglu A.A different applicationmethod of talc pleurodesis for the treatment of persistent air leak[J].ANZ JSurg，2006，76(8):754-756.

[2]Moser C，Opitz I，ZhaiW，etal.Auto logous fibrin sealant reduces the incidence of prolonged air leak and duration of chest tube drainage after lung volume reduction surgery:a prospective random ized blinded study[J].JThorac Cardiovasc Surg，2008，136(4):843-849.

[3]余南彬，劉倫旭，蒲江濤.50%葡萄糖溶液在肺手術(shù)后持續(xù)肺漏氣治療中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(3):239.

[4]蔣耀光，周清華.現(xiàn)代肺癌外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:178.