匡光志,吳焯鵬,馮華杰

(廣東省開平市中心醫(yī)院外二科,廣東開平 529300)

感染性骨折是骨科治療的一個(gè)難題。既要考慮控制感染創(chuàng)面愈合又要考慮穩(wěn)定骨折,即要考慮生物學(xué)和力學(xué)兩個(gè)問題。植入堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定雖然可以使骨折力學(xué)非常穩(wěn)定,但因內(nèi)植物較多增加感染的危險(xiǎn)或已感染的骨折難以控制,而單純使用外固定架對(duì)股骨骨折力學(xué)穩(wěn)定性尚顯不足。因此,我科從 2006年 8月到2010年 2月采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療感染性股骨骨折,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 8月至 2010年 2月,我科共采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療感染性股骨骨折25例(有4例為外院轉(zhuǎn)入患者,其余均為曾在我科治療的病例),男18例,女7例;年齡17～56歲,平均33歲。致傷原因：車禍17例,墜落傷5例,重物砸傷2例,火器傷1例。傷后至就診時(shí)間為8～106 d,平均 27 d。已行骨折內(nèi)固定術(shù)7例。

1.2 治療方法 徹底清創(chuàng),將骨折端及關(guān)節(jié)面復(fù)位,部分骨折端或粉碎骨塊以有限內(nèi)固定(如 1～2枚螺釘,克氏針或鋼絲)固定。避開感染灶,盡量距骨折端較遠(yuǎn)處穿外固定螺釘,我們使用單側(cè)多功能外固定架,一期閉合創(chuàng)面。14例創(chuàng)腔持續(xù)閉式?jīng)_洗[1],沖洗液為慶大霉素溶液或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用,每天約2 000～3 000mL,沖洗約14～21d,引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管;11例放慶大霉素珠鏈,兩周后開始逐個(gè)拔除。術(shù)后3～ 5d開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。常規(guī)使用敏感抗生素3～5周。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間4～42個(gè)月,平均18個(gè)月。創(chuàng)面完全愈合,患者完全扶著,X線片示骨折有骨生長(zhǎng),感染全部得到控制。20例骨折正常愈合,有 5例出現(xiàn)了骨折不愈合或延遲愈合,待感染控制后,進(jìn)行植骨而愈合,其中3例除去外支架改為鋼板內(nèi)固定。膝關(guān)節(jié)屈曲大于110°者10例,90°～110°之間者11例,60°～ 90°之間者4例。

3 討 論

3.1 感染的原因 25例患者中有10例是因?yàn)橥鈧麜r(shí)軟組織損傷較重 GustiloⅢ或Ⅳ型,清創(chuàng)未徹底而造成的感染;7例已做內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染(其中1例在外院行鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染);5例合并有頭胸腹等重要臟器損傷。1例為閉合性骨折,4例為開放性骨折,軟織損傷并不十分嚴(yán)重。GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型1例,因生命體征不穩(wěn)定,入院時(shí)做簡(jiǎn)單縫合閉合傷口,術(shù)后在 ICU和其他科治療,術(shù)中和術(shù)后傷口處理不妥當(dāng)造成感染;另外 3例為外院轉(zhuǎn)入病例,推測(cè)原因也是開放性骨折傷口處理不當(dāng)而造成的感染。故開放性骨折軟組織損傷較重,污染較重或傷口處理不當(dāng)是股骨骨折感染的第一原因,約占 68%,術(shù)后感染也是一個(gè)重要的原因,約占 28%。致病菌以表皮葡糖球菌,大腸桿菌及綠膿桿菌為主。正因?yàn)橹虏【嘁詶l件致病菌低毒感染為主,所以患者癥狀多為亞急性感染和慢性感染,主要癥狀為傷口流膿,竇道形成,而急性感染紅腫熱痛癥狀比較少見。患者化驗(yàn)檢查血沉和C反應(yīng)蛋白異常,而血象往往正常。

3.2 控制感染 對(duì)于有發(fā)熱,局部紅腫明顯,血象明顯高于正常值的患者,先使用敏感抗生素,膿液較多時(shí)僅局部切開排膿,待熱退,血象降至正常,膿液減少方可考慮手術(shù),這期間采用脛骨結(jié)節(jié)牽引臨時(shí)制動(dòng)。徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵,清創(chuàng)時(shí)必須要徹底清除壞死組織和膿液,盡量一期閉合創(chuàng)面,若不能一期閉合的可考慮局部轉(zhuǎn)移皮瓣。對(duì)壞死組織和滲液較多的采用創(chuàng)腔持續(xù)閉式?jīng)_洗,沖洗液為慶大霉素溶液或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素溶液,每天2 000～3 000 mL,沖洗14～21 d,連續(xù) 3 d引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管,先拔去沖冼管,1～2d后拔去引流管?；蚍艖c大霉素珠鏈,2周后開始逐個(gè)拔除。常規(guī)靜脈使用敏感抗生素3～5周,至創(chuàng)面愈合,無局部癥狀,血象、血沉及 C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)完全正常方可停用。

3.3 骨折的固定 股骨骨折因肌肉豐富,在釘入外固定螺釘時(shí)有一定因難,特別是感染性骨折外固定螺絲釘盡量遠(yuǎn)離感染灶,所以入釘點(diǎn)的位置要求較高,通常我們采用C型臂X線機(jī)輔助入釘。股骨不穩(wěn)定性骨折單純使用外固定架治療想達(dá)到解剖復(fù)位比較困難,固定后的穩(wěn)定性也不夠強(qiáng)[2],在徹底清創(chuàng)后,將骨折端復(fù)位,部分骨折端或粉碎骨塊以有限內(nèi)固定(如 1～2枚螺釘,克氏針或鋼絲)固定,但應(yīng)盡量減少內(nèi)植物的使用量,避免內(nèi)植物過多影響感染的控制。

3.4 骨缺損的處理 股骨感染性骨折常常伴有不同程度骨缺損。如果骨缺損量少的,術(shù)前研究X線片估計(jì)修整骨折面后股骨縮短不超過2 cm的,一般不植骨。如果骨缺損較多,必須要植骨,一般不一期植骨,而是等到感染控制后,即創(chuàng)面愈合,無局部癥狀,血象、血沉及 C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)完全正常后再切一小口,骨折處填入自體松質(zhì)骨泥,植骨盡量采用自體松質(zhì)骨。本組病例有5例患者因骨折不愈合或延遲愈合通過植骨而愈合,其中3例患者植骨后改為鋼板內(nèi)固定。

3.5 功能鍛煉 本組病例我們都要求麻醉過后開始功能鍛煉,主動(dòng)收縮股四頭肌和被動(dòng)伸屈髖膝關(guān)節(jié)。結(jié)果膝關(guān)節(jié)屈曲大于110°者10例,90°～110°之間者11例,60°～90°之間者4例。患者負(fù)重時(shí)間一般在2個(gè)月后,傷口已愈合,X線示骨折已有骨痂生長(zhǎng),扶雙拐不完全負(fù)重。

股骨感染性骨折的治療應(yīng)治療骨折同時(shí)兼顧感染的控制、創(chuàng)面的消滅及肢體的均衡等,治療時(shí)間長(zhǎng)。內(nèi)固定可以增加骨折固定的穩(wěn)定性[3],但內(nèi)植物有導(dǎo)致感染不能控制甚至擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn),單純骨牽引加沖冼治療會(huì)使患者臥床時(shí)間長(zhǎng)關(guān)節(jié)功能差。有限內(nèi)固定結(jié)合外支架治療療效尚滿意,切口小,組織損傷小,有利于傷口和骨折愈合。有限內(nèi)固定使粉碎骨折保持了良好復(fù)位,外固定架固定牢固,患者能早期離床活動(dòng),縮短住院時(shí)間,同時(shí)也最大限度的恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能。有限內(nèi)固定加外固定架手術(shù)簡(jiǎn)單,骨折愈合后拆除方便,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。因此,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架是治療股骨感染性骨折的一種較好的方法。

[1] 劉國(guó)平,杜靖遠(yuǎn),陳汝輕,等.外固定架加沖洗療法治療伴大面積創(chuàng)面感染的骨折 [J].中華骨科雜志, 1997,17(3)：180-182.

[2] 王延志.有限內(nèi)固定結(jié)合單臂外固定支架治療股骨不穩(wěn)定性骨折 [J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(3)：52-54.

[3] 郭朝陽(yáng),黃盛坤,毛榮壽.股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(6)：952-953.