馬廣山

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,天津 301800)

跟骨骨折是臨床常見骨折,因其形狀不規(guī)則,墜落暴力常造成骨質壓縮缺失,關節(jié)面塌陷,給解剖復位帶來困難,經常遺留跟骨畸形愈合,引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。自2006年 3月至 2009年10月,本院應用切開復位,不取異位骨植骨,跟骨鈦板內固定治療跟骨關節(jié)內移位骨折34例,取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例36足,男性30例32足,女性4例4足;年齡 21～64歲,平均 38.5歲。其中左側 19例,右側13例,雙側2例。均由高處墜落致傷。手術時間為傷后6～10 d。術前常規(guī)行跟骨側位,軸位X線片及CT檢查確定分型,采用Sanders分類：Ⅱ型 12足,Ⅲ型 19足,Ⅳ型 5足。

1.2 手術方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取健側臥位,大腿捆扎止血帶。采用跟骨外側擴大“L”形切口[1]。起自外踝后上方約 1cm,外踝與跟腱連線中點向下至跟骨外側足底黑白交際轉向前方至第五跖骨基底,長度在14cm左右。一次切至跟骨外側壁骨質,不對皮下組織進行游離。緊貼跟骨外側壁骨質銳性剝離并向上翻轉形成包含跟骨外側動脈、腓骨肌腱以及腓腸神經的皮膚軟組織瓣,直至距下關節(jié)顯露清楚,盡量少用拉鉤牽拉,分離過程注意保護腓骨長短肌腱以及腓腸神經。視顯露情況分別向腓骨遠端、距骨和骰骨鉆入克氏針2～3枚,折彎將皮膚軟組織瓣牽開。掀開跟骨外側壁骨質,利用骨膜剝離器頂壓或用布巾鉗牽拉恢復關節(jié)面平整,以及糾正 Gissane角,再利用骨圓針自跟骨結節(jié)沿跟骨軸向鉆入撬撥恢復跟骨o hler角,并進一步鉆入維持復位。將跟骨外側壁修平整,便于鈦板帖服良好,余下骨質植入跟骨體部骨質塌陷缺損區(qū)域,選擇合適鈦板塑形后螺釘固定。較大針距縫合皮下以及皮膚。本組病例均未取異位骨植骨和放置引流條。

1.3 術后處理 術后采用支具固定,便于拆卸練功。我們的原則是早練功晚負重,待術后1周左右,切口干燥不再滲液后即可進行患肢踝足關節(jié)不負重鍛煉,避免黏連促進關節(jié)功能恢復。術后 8周后逐步負重,12周達到完全負重行走。

2 結 果

本組患者均獲隨訪,隨訪時間8～24個月,平均 16個月。骨折全部愈合,螺釘鈦板無脫出、折斷發(fā)生。臨床效果按照Maryland[2]功能評價標準,優(yōu)14足,良 19足,可 3足,優(yōu)良率91.7%。本組未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、鈦板骨質外露等嚴重并發(fā)癥,只有 4例出現(xiàn)切口皮緣表皮發(fā)暗,滲出較多,后經抗菌素紗條換藥愈合。

3 討 論

3.1 跟骨關節(jié)內骨折切開復位鈦板固定的必要性 跟骨解剖結構復雜,生理功能重要。高能量暴力所致跟骨骨折多為粉碎性,移位明顯,軟組織腫脹嚴重。如若不能使骨折及時解剖復位恢復距下關節(jié)面平整,并得到堅強固定,勢必引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,導致后期局部疼痛,步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。切開復位直視下復位骨折能確保復位質量,彌補了過去閉合撬撥復位的盲目性和不確定性。即使日后因創(chuàng)傷性關節(jié)炎需要融合關節(jié),良好的跟骨外形也能為關節(jié)融合提供基本的形態(tài)學保障。跟骨鈦板組織相容性好,厚度適宜,可塑性強,與跟骨外側面帖服性好,可多點多方向固定骨折塊,雖未植入異位骨質,但亦可使各骨折塊得到有效固定,為進行功能鍛煉奠定基礎。

3.2 手術指證 跟骨關節(jié)內骨折的手術指證[3]：a)關節(jié)面不平整,臺階大于等于1 mm,SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;b)跟骨長度明顯縮短;c)跟骨寬度明顯增寬大于等于1 cm;d)跟骨高度降低大于等于 1.5cm;e)o hler角縮小大于等于 15°; f)Gissane角小于等于 90°或大于等于130°;g)跟骰關節(jié)骨折塊分離移位大于等于 2 mm;h)跟骨外膨明顯,影響外踝部腓骨長短機腱的活動;i)跟骨軸位X線片內外翻成角畸形大于等于 10°。相對禁忌證有：年齡超過65歲,局部皮膚軟組織條件差或存在感染者,全身條件不允許,存在周圍血管疾病者。

3.3 手術時機 應待患足腫脹消退,水泡愈合,皮膚褶皺征陽性后再行手術[4]。本組手術時間為傷后 5～ 8d。消腫期間應積極治療糖尿病、皮膚外傷等并發(fā)癥。

3.4 手術要點 a)手術應在止血帶下進行而且最好在一個止血帶時段內完成手術,可以明顯減少出血量;b)一次全層切開皮膚皮下直至跟骨外側壁骨質,采用微創(chuàng)操作,減少對皮瓣血運損害,降低皮膚感染壞死發(fā)生率;c)術中顯露距下關節(jié)面一定要清晰,便于直視下復位,必要時應用螺釘單獨固定關節(jié)面骨塊;d)本組病例均未應用自身髂骨或異體骨移植,只是應用修整跟骨外側壁剩余骨質植入跟骨體部骨缺損區(qū),這樣既可以減輕患者痛苦和經濟負擔,亦可取得一定的植骨支撐作用。后經取鋼板病例證實骨折愈合良好,跟骨外側壁骨質完整堅實,亦無復位丟失。部分學者[5,6]認為跟骨以松質骨為主,血運豐富,骨愈合能力強,在使用內固定的情況下,一般無需植骨。e)因為放置皮下引流條部位經常在拔除后出現(xiàn)長時間滲出,切口愈合不良情況,故本組術后切口未放置引流條,但不應過分緊密縫合皮下組織、皮膚,保證皮緣對合即可,這樣便于引流。只要在術后跟骨外側面應用較多敷料壓迫即可防止出現(xiàn)皮下積血。

3.5 皮緣壞死、感染的預防 本組患者只有少數(shù)幾例出現(xiàn)皮緣發(fā)暗,淺層壞死,未出現(xiàn)皮膚壞死骨外露和鈦板外露。究其原因以下幾點：a)手術時機,掌握在傷后 1周左右,待出現(xiàn)皮膚褶皺征再行手術。b)術中避免長時間反復牽拉皮瓣,克氏針代替拉鉤做到無牽拉技術,盡可能做到微創(chuàng)操作。c)足底部切口“寧低勿高”,避免損傷跟外側動脈,保證切口邊緣血液供應,降低皮緣壞死。d)分離皮瓣時應有意識地保護皮瓣供應動脈,減少皮瓣供血破壞。e)盡量縮短手術時間。f)皮膚縫合不宜過緊過密,松緊適宜,多些敷料予以加壓,及時換藥,防止形成血腫,加大感染概率。

綜上所述,切開復位結合跟骨鈦板螺釘固定治療跟骨關節(jié)內骨折可以取得良好療效,值得推廣應用。

[1] Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures[J]. Trauma,2006(8)：197.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognosticcomputed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290)：87.

[3] 俞光榮.跟骨骨折的治療策略 [J].上海醫(yī)學,2005,28 (7)：541.

[4] RammeltS,Zwipp H.Calcaneus fractures：facts, controversies and recent develoments[J].Injury, 2004,35(5)：443.

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[6] 王宏川,龐貴根,馬寶通.跟骨關節(jié)內骨折的治療進展[J].中華骨科雜志,2008,28(4)：336.