王全兵,馮宗權(quán),謝祥仁,陳堅(jiān)鋒,羅璇

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,湖北十堰 442000;2.佛山中醫(yī)院骨傷科,廣東佛山 528000)

老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的治療一直是一個(gè)挑戰(zhàn),許多臨床研究顯示防旋髓內(nèi)釘(prmoral femoral nail antirotation, PFN A)是目前較理想的內(nèi)固定方式,我院從 2005年 10月至2008年9月應(yīng)用AO的PFN A治療老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折,并對獲得隨訪的155例患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于 60歲,受傷至手術(shù)時(shí)間小于 2周的新鮮骨折。排除年齡小于60歲、陳舊性骨折及合并其他部位骨折。自2005年10月至2008年9月共有符合上述標(biāo)準(zhǔn)的155例患者入選。男45例,女110例;平均60～ 90歲 ,平均72.6歲。左側(cè)67例,右側(cè)88例。按 AO分型[1]31-A2型103例,31-A3型52例。致傷原因：在家跌倒124例,交通事故 31例。按美國麻醉學(xué)會 (amercican society of anesthesiologists,ASA)手術(shù)危險(xiǎn)分級法[2]分型,Ⅰ型 50例,Ⅱ型 77例,Ⅲ型23例,Ⅳ型5例。

1.2 復(fù)位及手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,常規(guī)體位。155例患者采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,作者總結(jié)手法復(fù)位三步曲,即外伸牽引(外展縱向牽引糾正內(nèi)翻短縮),旋轉(zhuǎn)整復(fù)(內(nèi)外旋轉(zhuǎn)糾正前后成角),縮嵌內(nèi)收(骨折復(fù)位基本滿意后,放松牽引,使骨折端嵌合緊密,并內(nèi)收下肢約 15°,利于髓內(nèi)固定的置入),部分加用陳渭良正骨整骨 14法[3]。大部分病例能得到滿意的復(fù)位。49例 A2型患者遠(yuǎn)端后墜及 10例 A3-1型骨折復(fù)位困難,改切開復(fù)位或采用器械輔助復(fù)位。復(fù)位成功后置入 PFN A,均不放引流。

1.3 術(shù)后處理 所有病例均采用活血化瘀中藥預(yù)防深靜脈血栓,單一抗生素預(yù)防感染3～5d。術(shù)后第1天患者采用同樣的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。隨后醫(yī)生根據(jù)復(fù)位情況,讓患者部分和限制負(fù)重行走?；颊哂谛g(shù)后第3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行臨床和放射學(xué)檢查。記錄內(nèi)植物的位置改變和骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

按 AO分型 31-A2型 103例(66.5%),31-A3型 52例(33.5%),A2型骨折平均的手術(shù)時(shí)間為 49min,A3型為 67 min。照機(jī)時(shí)間A2是96 s,A3為125 s。平均失血量A2為89 mL,A3為190 mL。15%的患者輸血,平均輸血量 A2為 100 mL,A3為150mL。術(shù)后X線顯示82%的骨折接近解剖復(fù)位。內(nèi)植物平均尖頂距[4]20.1 mm(8～36 mm)。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間9～36個(gè)月,平均16個(gè)月,114位患者(73.5%)完全負(fù)重,基本恢復(fù)到術(shù)前的活動(dòng)狀態(tài),25人(16.1%)扶拐行走, 6人(3.9%)使用輪椅。所有的骨折均愈合。隨訪中10(6.5%)名患者死于骨折以外的疾病。平均的住院天數(shù)是15d。圍手術(shù)期間,7例患者出現(xiàn)系統(tǒng)的并發(fā)癥,包括 2例肺炎、4例心肌缺血及 1例泌尿道感染。經(jīng)內(nèi)科會診系統(tǒng)治療治愈后出院。隨訪期間,25例髖部疼痛,1例內(nèi)固定部位骨折,1例螺旋刀片切割,1例螺旋刀片退出股骨頭,Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評分[5],優(yōu) 31例(20.0%),良97例(62.6%),差25例(16.1%),失敗 2例(1.3%),優(yōu)良率 82.6%。

3 討 論

近年來,老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病呈明顯的上升趨勢,由于股骨上段解剖復(fù)雜,對其生物力學(xué)機(jī)制未能完全明了,加上老年患者都存在不同程度的骨質(zhì)疏松,使老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的治療一直存在爭議。 PFN A是近年來發(fā)展起來的一種改良的髓內(nèi)固定系統(tǒng),適用于各種轉(zhuǎn)子間骨折,而更多學(xué)者推薦其治療不穩(wěn)定骨折及高齡骨質(zhì)疏松患者[6-9],但仍存在股骨頭切割、內(nèi)固定周圍骨折及退釘?shù)瘸Ｒ姴l(fā)癥,目前老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折仍是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

PFN A對易復(fù)位的轉(zhuǎn)子間骨折有手術(shù)時(shí)間短、出血少、固定牢固可靠及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),但如果 A2型出現(xiàn)遠(yuǎn)端后墜及 A3-3型骨折則可能復(fù)位困難,或者因內(nèi)植物植入困難而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長,出血增加,術(shù)后下地時(shí)間延長。從手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)：a)A2型骨折,只要出現(xiàn)遠(yuǎn)端后墜,則術(shù)中常常復(fù)位困難,勉強(qiáng)復(fù)位,植入螺旋刀片時(shí)易致骨折再移位。臨床上常切開復(fù)位復(fù)位鉗固定。Canale等[10]建議骨折下方用髖部墊板來糾正后傾。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)骨折端易移位。James[11]提出一種小切口輔助骨鉤及骨膜剝離子復(fù)位后傾骨折端的技巧,此法不足之處在于手術(shù)者接受X射線較多且需要助手維持骨折的解剖復(fù)位,影響術(shù)者操作等弊端。我們發(fā)現(xiàn)這類骨折復(fù)位時(shí)要盡量避免過度牽引,否則遠(yuǎn)端失去支撐將很難復(fù)位。b)A2型骨折中,如骨折線累及大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn),擴(kuò)髓時(shí)極易撐開骨折塊,使骨折移位。此時(shí)應(yīng)采取高速低壓鉆擴(kuò)髓,手動(dòng)插入主釘,切忌暴力擊打。c)A3-1型骨折線由外上向內(nèi)上,PFN A手術(shù)要求患肢內(nèi)收約 15°,故常常復(fù)位困難,勉強(qiáng)復(fù)位,植入主釘時(shí),復(fù)位往往丟失,導(dǎo)致髖內(nèi)翻及釘頸的位置不理想。這類骨折可以不必過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。對于難復(fù)位的轉(zhuǎn)子間骨折適當(dāng)切開復(fù)位臨時(shí)固定是必要的,寄希望于固定過程中進(jìn)一步復(fù)位,往往很難有所改善,且一旦擴(kuò)髓插入主釘后重新抽出主釘再復(fù)位往往會導(dǎo)致無法下臺的后果。因此,應(yīng)該在進(jìn)行固定前,完成滿意的復(fù)位,并維持該復(fù)位直到固定完成。

螺旋刀片在頭頸中的位置不正確是手術(shù)失敗的常見原因[12]。我們有1例股骨頭切割,螺旋刀片在股骨頭中的位置術(shù)后測量其尖頂距為34mm。對尖頂距不理想,骨質(zhì)疏松的患者晚負(fù)重是必要的。我們的研究中頭的切割等并發(fā)癥與其他研究者的結(jié)果相似[7]。

盡管對患者進(jìn)行 Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評分表,獲得了良好的結(jié)果,但我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)大部分患者的旋轉(zhuǎn)功能有不同程度的受限,髖部的內(nèi)旋肌群有闊筋膜張肌、臀小肌和臀大肌的前部纖維,內(nèi)旋肌力量較弱,外旋肌群強(qiáng)而有力,但卻為內(nèi)旋肌的緊張所限制。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)受限考慮是手術(shù)過程中對內(nèi)旋肌的損傷所致,因此術(shù)中應(yīng)輕柔操作,保護(hù)好附著在大轉(zhuǎn)子上的內(nèi)旋肌。此外,PFNA主釘尾端較粗大,擴(kuò)髓必然會損傷內(nèi)旋肌的附著點(diǎn),PFN A主釘尾端常常會有不同程度的外露,會限制髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及引起股部疼痛[6]。這是PFNA設(shè)計(jì)上的不足之處。

可見,對老年不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折,雖然行 PFNA內(nèi)固定是行之有效的,但其對部分難復(fù)性骨折卻使手術(shù)變得復(fù)雜與困難。因此,應(yīng)改進(jìn)復(fù)位方法和提高手術(shù)技巧。

[1] Mǜ ller M E,Nazarian S,Koch P,et al. The comprehensive classification offractures oflong bones[M].Berlin：Springer-Verlag,1990：157.

[2] Keats AS.The ASA classification of physical status：a recapitulation[J].Anesthesiology,1978,49(4)：233-236.

[3] 鐘廣玲,陳志雄.陳渭良骨傷科臨證精要[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2002：254-259.

[4] Sanders R,RegazzoniP,ProuttM L Jr.The treatment of subtrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screw[C].Presented at American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting Atlanta,1988：4-9.

[5] Baumgaertner M R,Curtin SL,Lindskog DM,et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(7)：1058-1064.

[6] Jin-Song Pu,Lei Liu,Guang-Lin Wang,et al.Results of the proximal femoral nail anti rotation(PFNA)in elderly Chinese patients [J]. International Orthopaedics,2009,33(5)：1441-1444.

[7] Simmermacher RKJ,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice：Results of a multicentre clinical study [J].Injury,2008,39(8)：932-939.

[8] 鄔江,徐永清,陳漢芬.螺旋刀片髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1)：4-6.

[9] 沈杰楓,嚴(yán)松鶴,劉勇.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(4)：283-4.

[10] Canale ST, James HB. Campbell′s Operative Orthopaedics[M].11 ed.St.Louis：Mosby-Year, 2008：3239-3261.

[11] James B.The Anterior and Medial Reduction of Intertrochanteric Fractures：A Simple Method to Obtain a Stable Reduction[J].J Orthop Trauma, 2007(21)：485-489.

[12]肖湘,張鐵良.股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失敗原因分析[J].中華骨科雜志,2006,26(5)：187-190.