張成亮,盛威忠,譚詩平,楊建,劉守正

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科,江蘇沭陽 223600)

胸腰椎爆裂性骨折發(fā)病率較高,既往多采用傷椎相鄰的上下椎體的椎弓根置入螺釘進行復位和固定,同時行全椎板切除減壓。但因跨一節(jié)椎體間接復位及固定,且脊柱后柱結構破壞較多,術后存在椎體復位丟失及內固定失敗等并發(fā)癥。2007年1月至2009年1月筆者通過對收治的21例胸腰椎爆裂性骨折進行椎弓根螺釘傷椎內固定,保留并修復后方韌帶復合體治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,其中男13例,女8例;年齡23～72歲,平均37.5歲。高處墜落傷11例,車禍傷8例,重物砸傷 2例。損傷節(jié)段：T111例,T125例,L110例,L23例,L32例。按Frankel脊髓神經(jīng)功能分級標準分級,A級1例,B級2例, C級5例,D級7例,E級6例,均為爆裂性骨折。受傷至手術時間 6h～9d,平均 3.4d。

1.2 手術方法 全身麻醉俯臥位,在 C型臂 X線機透視定位下進行操作。以傷椎為中心作后正中切口,常規(guī)顯露傷椎及上下相鄰的兩個椎板及雙側關節(jié)突。在傷椎上下相鄰椎體及傷椎置入椎弓根螺釘,傷椎根據(jù)椎弓根有無骨折選擇單側或雙側置釘。胸椎采用 Roy-camille法進釘,腰椎采用人字嵴頂點法進釘。全部置入螺釘后,上、下椎弓根釘撐開,按固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)將棒預彎,旋轉預彎棒,利用中間螺釘作為支點將骨折椎向前推頂,糾正傷椎滑脫和恢復傷椎高度,13例通過傷椎椎弓根通道進行椎體內植骨。切除傷椎雙側椎板及相鄰黃韌帶解除硬膜囊壓迫,保留棘突,縫線修復棘間及棘上韌帶,連接橫桿,橫突間植骨融合。

1.3 術后處理 術后48h拔除引流,指導進行康復訓練,術后 3周在腰背支具的保護下下床活動,術后3個月可去除腰背支具,并定期門診隨訪(每 3～6個月1次)。

1.4 手術前后評估 手術前后常規(guī)拍正側位X線片以了解骨折分類情況,并測量矢狀面 Cobb角、傷椎前緣高度丟失及水平位移,并表達為正常的百分比。常規(guī)行CT掃描觀察椎體和椎弓根的完整性、椎管占位比、傷椎骨折愈合及骨折塊復位情況等。觀察患者脊髓功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 傷椎高度、水平位移的手術前后比較采用U檢驗,矢狀面 Cobb角的術前、術后比較采用配對t檢驗。

2 結 果

本組病例手術時間90～142min,平均117min;術中出血量400～ 1 100mL,平均650mL。術后均得到隨訪,平均隨訪18個月(12～ 36個月),切口均一期愈合,無腦脊液漏及脊髓損傷加重患者。椎體滑脫均完全復位,胸腰段Cobb角術前平均28°,術后平均為6°;傷椎前緣高度術前平均為33%,術后即刻恢復到 94%,術后1年平均為92%;椎管占位比由(44.8± 12.6)%矯正為(5.0±3.6)%。所有患者脊髓功能均得到不同程度改善,Frankel分級提高1～3級。內固定物無斷裂,無頑固性下腰痛患者。

3 討 論

3.1 傷椎椎弓根螺釘固定的必要性 胸腰椎爆裂性骨折治療目的是盡可能恢復脊柱正常解剖形態(tài),椎管得到有效的減壓,恢復和維持脊柱的穩(wěn)定性,有利于早期活動和神經(jīng)康復治療。手術有前路、后路可供選擇,前路手術有創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長、操作復雜、并發(fā)癥多、對于脊柱的側彎難以矯正及對脊髓后方壓迫或小關節(jié)的跳躍脫位無法解決等缺點,故多數(shù)學者仍主張后路手術[1-2]。既往多利用4枚螺釘分別固定于傷椎相鄰的上下椎體內,通過縱向撐開拉力使壓縮的椎體恢復高度,通過螺釘或利用復位器械產(chǎn)生前后方向或左右方向的提拉力,使脫位復位。但是前提條件是傷椎與相鄰上下椎相連的前、后縱韌帶和纖維環(huán)大部分完整,才能在縱向撐開時對骨折椎產(chǎn)生推拉力。臨床上應用該項技術內固定失敗的發(fā)生率逐年增多,這些失敗包括椎體復位的丟失、后凸畸形、斷釘及斷棒等現(xiàn)象。為了解決這些問題,現(xiàn)在多采用三平面固定方法,即三椎體5～6枚椎弓根釘復位固定術。利用傷椎椎弓根螺釘直接復位傷椎并固定傷椎,椎弓根螺釘?shù)脑龆嘣谝欢ǔ潭壬戏謸寺葆數(shù)膽ω摵?而且三點固定相對于兩點固定還提供了更大的抗拔出能力,增強了椎體的穩(wěn)定性[3],降低了內固定失敗的發(fā)生率。

3.2 傷椎椎弓根螺釘固定的優(yōu)點及可行性 本技術特點是將螺釘擰入傷椎和其相鄰的上下椎的椎體內,通過在傷椎上建立一個支點,縱行撐開傷椎與其相鄰椎獲得軸向復位。傷椎擰入螺釘,可起到前推動力作用,有利于對傷椎進行直接復位,并通過三點固定降低傳統(tǒng)4釘固定的平行四邊形效應,進而矯正脊椎后凸畸形。傷椎螺釘固定后縱向連接棒短縮,后柱力矩減少,可降低釘棒應力負荷,使內固定折損率降低,進而減少術后矯正丟失,提供更為堅強、穩(wěn)定的固定。由于椎弓根更靠近上終板,從傷椎植入螺釘可以直接對其復位,該術式對上終板型爆裂骨折尤為適用[4]。Hirano等[5]通過生物力學試驗發(fā)現(xiàn),椎弓根提供了至少 60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度,而椎體松質骨僅提供了 15%～20%的抗拔出強度。因此,對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折,采用經(jīng)傷椎置釘在技術上是可行的,在生物力學方面亦是有效的。臨床上,我們發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂骨折的病例中,傷椎椎弓根至少一側保持完整,極少出現(xiàn)雙側椎弓根骨折。除了椎弓根完整之外,傷椎未完全爆裂且一側終板基本完好是行傷椎椎弓根釘植入的最佳指證。當然,考慮椎體骨折的因素,傷椎螺釘長度可適當偏短。

3.3 保留后方韌帶復合體的優(yōu)點 既往對有神經(jīng)癥狀的患者多采用全椎板切除椎管減壓術。其優(yōu)點是減壓充分,但是胸腰椎后柱結構破壞較多,穩(wěn)定性勢必受到影響,雖用椎弓根螺釘固定及植骨融合,但僅做到機械性穩(wěn)定,難以恢復其生物力學穩(wěn)定。一旦融合失敗,內固定將承受更大的應力,出現(xiàn)斷釘、斷棒。椎管后方切除廣泛,骨性結構保護缺失,硬脊膜囊暴露面大,術后易形成黏連,或瘢痕組織卡壓,導致新的醫(yī)源性椎管狹窄。后方組織破壞較多,日后發(fā)生下腰痛的概率增多。保留后方韌帶復合體遵循脊柱手術減壓和穩(wěn)定的原則。具有以下優(yōu)點。a)減壓充分,操作簡單,較全椎板切除術損傷小。b)最大限度地保留了脊柱后柱結構,保證了術后脊柱的穩(wěn)定性,降低了脊柱失穩(wěn)的發(fā)生率。c)保留了完整的棘上韌帶、棘間韌帶和絕大部分棘突,椎管周圍瘢痕組織形成少,從而減少對硬脊膜形成新的醫(yī)源性壓迫。d)術后恢復快,下腰痛的發(fā)生概率較小。

總之,從隨訪結果來看,采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結合保留后方韌帶復合體治療胸腰椎爆裂骨折不但能增加術后穩(wěn)定性,有利于矯正后凸畸形和維持矯正效果,最大限度地避免了對胸腰椎后柱穩(wěn)定結構的過多破壞,維持了脊椎生物力學穩(wěn)定,減少了內固定失敗的發(fā)生率,是治療胸腰椎爆裂骨折的一種行之有效的方法。

[1] 楊海云,高忠禮,鄧樹才,等.后路三柱固定治療胸腰段椎體爆裂骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(7)：487-490.

[2] 曾忠友,黃偉,張建喬,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折 [J].中國脊柱脊髓雜志, 2009,8(19)：609-613.

[3] Lehman RA,Lenke LG,Keeker KA,et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 82 year period [J].Spine,2007,32(24)：2679-2684.

[4] 杜心如,劉春生,劉忠金,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,9 (23)：659-661.

[5] Hirano T,Hasegawa K,TakahashiHE,etal. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22(21)：2504-2509.