鄒守平,黃強,譚小云,胡維帆,趙強,葉力

(浙江省舟山市解放軍第413醫(yī)院骨科,浙江舟山 316000)

經后路 AF椎弓根系統(tǒng)內固定治療胸腰椎骨折具有復位固定可靠,且手術操作簡便等優(yōu)點,可重建椎體高度和生理曲度,預防后凸畸形及繼發(fā)神經損傷等。目前在國內外已廣泛開展,本文通過對我院2005年5月至2008年5月收治資料詳盡的 48例胸腰椎單節(jié)段骨折患者經后路切開復位 AF系統(tǒng)椎弓根內固定治療效果進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例,男性40例,女性8例;年齡20～55歲,平均36.5歲。骨折節(jié)段：T113例,T129例,L123例 ,L2 11例,L32例。骨折按Denis分型,爆裂型11例,壓縮型37例。術前有不完全性神經損傷者 27例,完全性神經損傷者 1例,按 Frankel分級,A級1例,B級3例,C級9例,D級15例。

1.2 手術方法 所有病例均于傷后 1周內在全麻下進行手術?；颊吒┡P位,腹部懸空,以傷椎棘突為中心取后正中切口,從兩側分離豎脊肌至椎板,暴露傷椎及傷椎上下椎至小關節(jié)突及橫突。椎弓根釘入釘點遵照Weinstein的解剖定位法,即置釘椎上關節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點,緊靠骨嵴的外上方,稍咬平該骨嵴后,用探針憑手感稍作旋轉緩慢順椎弓根管道進入椎體,用 C型臂X線機透視證實無誤后,用攻絲器攻絲后依次擰入 4枚螺釘至 3/4深度。再次用C型臂X線機透視證實無誤后,安放左、右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。輪流旋轉兩側螺桿中部的正反螺紋角度螺栓以達到沿生理前凸的軸向撐開(若Chance骨折則相反操作,壓縮后柱)。調整完畢,在每個自鎖螺帽上方擰緊保險螺帽,安裝橫連桿。再次用C型臂線光機透視檢查復位固定情況。其中28例有神經損傷患者行椎板減壓,并將咬除的骨質植于橫突間,本組均未取髂骨植骨。

1.3 隨訪結果 隨訪時間2～5年,平均3.6年。48例均于術前、術后、內固定取出前及末次隨訪時拍攝胸腰椎正側位X線片,其中10例于末次隨訪時行 CT檢查。

2 結 果

術前有不完全性神經損傷者(27例)均恢復 Frankel分級Ⅰ級或以上,完全性神經損傷者(1例)無明顯恢復,術后Frankel分級 A級1例,B級0例,C級1例,D級4例,E級22例。以傷椎上下椎高度平均值作為傷椎正常平均值,本組傷椎前后緣高度由術前 38%(20%～55%)和 65%(30%～80%)恢復到術后的 94%(90%～ 100%)與 98%(92%～100%),術后隨訪2～5年,椎體前后緣高度丟失 10%與9%。CT示 90%(9/10)的患者傷椎椎體內存在空隙,且與上方椎間隙延續(xù)。傷椎固定節(jié)段上下椎間隙部分變窄,上間隙較重。28例行橫突間植骨,僅2例融合,其余融合質量較差。內固定螺釘斷裂 1例。

3 討 論

各種經椎弓根短節(jié)段復位固定系統(tǒng)都能在不同程度達到三維復位固定,力學上比長節(jié)段的單純后柱固定合理,避免了醫(yī)源性后凸,使胸腰椎脊柱骨折的療效大為提高。但RF以前的種種裝置的復位原理是先恢復椎體后部(中柱)高度,再憑借手工靠攏螺釘尾部產生生理前凸,精確度與力量均欠缺,最后再提供軸向撐開力[1]。其螺釘直徑小、關節(jié)多,術后在反復的生理負載中易致關節(jié)松動。AF內固定系統(tǒng)憑借螺桿兩端釘孔預制的傾斜角(有 6°和12°兩種)和半球形面的自鎖螺帽,當擰緊螺帽時即迫使椎弓根螺釘分別向近、遠端扇形張開至3°或6°,從而帶動固定節(jié)段的脊柱精確地恢復,并固定在6°或12°的生理前凸。最后調節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓,提供均勻的沿生理前凸軸向的撐開力(對 Chance骨折則為加壓力),達到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復,矯正后凸畸形。并可通過伸展前后縱韌帶和纖維環(huán)的牽張作用使椎管內和椎體前緣的骨折塊及突出的椎間盤不同程度復位[2],椎管獲得有效減壓,為脊髓損傷的恢復創(chuàng)造有利的環(huán)境[3,4],且整套內固定系統(tǒng)植入及骨折復位過程簡化[5]。

胸腰椎爆裂型骨折時,椎間盤剛度增大導致終板骨折,髓核擠入椎體內,椎體內骨小梁結構被破壞,體位復位、椎弓根內固定撐開復位時先充分撐開松弛的椎間盤,再通過附著于傷椎周緣的纖維環(huán)使傷椎高度恢復,并矯正后凸畸形。但擠入椎體中部的髓核、破碎的終板和骨小梁因無纖維環(huán)附著不能同時復位,椎體內空隙不會發(fā)生骨愈合,而由纖維性組織充填[3,4]。松弛的椎間盤在內固定取出前即變窄,取出后進一步退變,因骨折時傷椎上方椎間盤的損傷較重,故退變以傷椎上方椎間隙為主,其次是下方椎間隙。

AF內固定系統(tǒng)能使塌陷的椎體充分撐開,造成 X線復位良好影像,其實并未完全恢復結構上的完整性,也不具備負重功能,載荷主要通過后路內固定傳導,這時堅強的內固定也可能發(fā)生變形甚至斷裂。Mermelstein等[6]通過生物力學表明,后路 AF內固定后經椎弓根向傷椎內注入凝固性羥基磷灰石骨水泥,可增加骨折穩(wěn)定性,并減少椎弓根螺釘的應力。

本組 20例未做植骨,28例僅將椎板減壓咬除的骨質植于橫突間,均未取髂骨植骨。由于橫突周圍附著的肌肉、韌帶較多,植骨床常處理得不夠理想,加上植骨量不足,融合質量常較差,從而使內固定持續(xù)負載,所以在骨折愈合前避免過早負重活動是防止斷釘和松動的重要步驟[7],本組1例斷釘患者有過早負重活動史。

經后路 AF系統(tǒng)椎弓根內固定治療胸腰椎骨折雖存在術后矯正度丟失,但因其結構簡單、力學合理、復位固定可靠且手術操作簡便,臨床療效較滿意,仍是一種治療胸腰椎骨折的有效方法。

[1] 鄒德威.胸腰椎脊柱爆裂骨折解剖復位的機理探討[J].中華外科雜志,1991(29)：479.

[2] 嚴小虎,常山,劉站立.胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇[J].實用骨科雜志,2008,14(11)：673-674.

[3] 唐天駟,徐寶山.進一步提高脊柱脊髓損傷的臨床和基礎研究水平[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(8)：457-459.

[4] Weidenbaux M,Farcy JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures[M]∥ Bridwell KH,Dewald RL.The text book of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia(NY)： Lippincott-Raven Publishers,1997：1839-1880.

[5] 馬象武,張永青.AF系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折 60例體會 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(18)：1428-1429.

[6] Mermelstein LE, McLain RF, Yerby SA. Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphatecement：A biomechanical study [J].Spine,1998,23(67)：664-670.

[7] 張貴林,榮國威,丁古元,等.脊柱胸腰段骨折術后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動的原因分析 [J].中華骨科雜志,2000,20(8)：470-472.