蔡質(zhì)其,張海明,馮越蹇,李 輝,郭 蓉

(1.江蘇省揚州市廣陵新城醫(yī)院,225006;2.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院,北京,100043)

鼻尖形態(tài)的好壞直接影響外鼻的美觀。鼻尖突出程度取決于鼻中隔軟骨下前角的位置、鼻翼軟骨的發(fā)育狀況及鼻尖軟組織的發(fā)育狀況,如果這些結構發(fā)育略差,就會使鼻尖下前突程度不夠,鼻尖出現(xiàn)上移,鼻尖表現(xiàn)點移位,特別是鼻尖下點明顯下移,表現(xiàn)為鼻尖位置偏上,鼻子略短,鼻孔不同程度外露等。為矯正這種輕微的外觀缺陷,作者自1996年始,采用自體的耳郭軟骨移植術,共有26例患者接受了手術。經(jīng)術后5-23個月隨訪,效果良好。

1 臨床資料

本組患者26例,均為先天性鼻尖退縮畸形,其中女 23例,男 3例,年齡 16歲 ～46歲,平均28.6歲。

臨床表現(xiàn):正面觀,鼻尖最高點有不同程度上移,鼻梁變短,鼻尖側點均存在;鼻尖下點下移,鼻孔有不同程度的外露。

側面觀,鼻尖最高點有不同程度的上移,鼻尖下點下移或消失,鼻小柱缺乏正?；《?趨于直線。

手術方法:0.5%利多卡因加1:100 000腎上腺素局部浸潤麻醉或聯(lián)合使用靜脈復合麻醉。

耳甲腔軟骨的采取:在耳郭前方,耳甲腔側、對耳輪的內(nèi)側3 mm處,繪出長1～1.5 cm的切口線和切取的軟骨范圍。局部浸潤麻醉后,沿切口線用15號刀片直接切開皮膚和軟骨層,用眼科剪在軟骨兩面行銳性剝離,然后按所需切取軟骨,將軟骨浸泡在慶大霉素鹽水中備用。切口用7-0尼龍線間斷縫合。耳甲腔內(nèi)填塞凡士林紗布。

鼻部標記:標記出鼻尖最高點、鼻尖側點、鼻尖下點的位置,連接各點,然后往外擴張 0.5 mm,此即為剝離范圍和軟骨植入?yún)^(qū)。

鼻部切口:右側鼻孔緣鼻小柱側切口,長度為軟骨的寬度。切口和分離范圍內(nèi)浸潤注射局麻藥。用11號刀片沿切口線切開皮膚和皮下組織,用直眼科剪行銳性分離,范圍不超過設計線。局部壓迫止血。

軟骨成形:按所繪出的鼻尖四點范圍大小,切取盾形軟骨片,如果需要,可以在去后方重疊1至2片軟骨,縫合固定。

植入軟骨:檢查鼻尖分離區(qū)沒有出血后,將已雕刻好的軟骨植入鼻尖,注意軟骨的大小、位置和方向。切口用7-0尼龍線間斷縫合。

術后處理:手術后,耳甲腔內(nèi)使用凡士林紗布填塞后,不用外包扎。鼻尖切口用抗生素眼膏涂抹即可。手術后第1天,用雙氧水清潔傷口。手術后第7天拆除縫合線。術后常規(guī)口服抗生素3天。

2 結果和隨訪

本組患者均Ⅰ期愈合,對局部效果均滿意。手術后隨訪13例,隨訪時間5～23個月。隨訪見:鼻梁明顯延長,鼻尖最高點下移 2～4 mm,鼻尖下點上移,和其他鼻尖表現(xiàn)點的連線形成正常的盾形;側面觀鼻小柱出現(xiàn)正常的下突弧度,外觀自然。沒有出現(xiàn)軟骨吸收等并發(fā)癥。

3 討 論

本組病例均為先天性,因鼻尖發(fā)育不良導致鼻尖出現(xiàn)不同程度的上移,鼻小柱下突不夠,致外形不佳。作者在手術前檢查時,發(fā)現(xiàn)此類患者的鼻中隔軟骨下前角位置略偏高,鼻翼軟骨發(fā)育薄弱,黏膜中隔區(qū)有不同程度的縮小,鼻尖上移程度局限在2～5 mm之內(nèi)。

針對這種畸形,臨床可以采用的方法較多[1-6],如人工真皮片的重疊移植、膨體植入,如果伴有低鼻,可以采用硅膠隆鼻術矯正或用自體軟骨移植。鼻尖的外形,除了要求一定高度和下突程度,更重要的是其外形及和周圍鼻亞單位的連接。人工真皮可以增加高度,但不能改善外形;硅膠或膨體則不能改善皮膚的緊縮,最后可能出現(xiàn)皮膚破潰或感染等并發(fā)癥。因此,作者在矯正此類畸形時選擇了自體軟骨植入術。

和鼻中隔軟骨(為支持軟骨,沒有彈性是其特點和弱點)比較,耳郭軟骨為彈性軟骨,易于隨著鼻尖的弧度而塑形是其最大的優(yōu)點。在采取軟骨時,將切口選擇的耳郭的前面,耳甲腔和對耳輪的交界處,此為隱蔽的位置,愈合后為寬不到1 mm的疤痕,雖然早期有輕微增生,但2個月后即消退為灰白線。

耳甲腔的皮膚薄,皮下組織少,易于剝離,同時可以直觀地根據(jù)需要切取軟骨;縫合切口后,局部只要填塞凡士林油紗,就可以起到壓迫止血的效果。不需要外包扎。

采用了右側鼻孔鼻小柱側切口,大小以能放入軟骨為度。通過這個切口,采用銳性、在鼻翼軟骨表面剝離形成腔隙。銳性剝離和鈍性剝離的差別是前者可以形成恰當?shù)那幌?所造成的創(chuàng)傷很小;后者無法形成恰當大小的腔隙,特別是可能將鼻翼軟骨穹窿部聯(lián)合離斷,致植入的軟骨內(nèi)陷,影響手術后效果。

將軟骨雕成“盾形”,一片軟骨的厚度在1～1.5 mm,根據(jù)需要可以用2-3片軟骨疊加。疊加的厚度以靠近鼻尖最高點處為最厚,近鼻尖側點處最多兩層,而近鼻尖-鼻小柱角處為最薄為一層軟骨。這樣可以形成漂亮的弧度。剝離形成的腔隙和軟骨的形狀要匹配,腔隙合適可以保證軟骨的成活,軟骨不會偏向一側,同時不會出現(xiàn)血腫。

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