龍艷麗,高洪鋒,李師亮

武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科,武漢430022

心臟外科手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng),但周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并不少見,如膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)損傷等,可引起呼吸衰竭、聲音嘶啞、嗆咳甚至死亡,需高度重視。本文對我院心臟外科手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年6月～2009年4月共進(jìn)行心臟外科直視手術(shù)18411例,術(shù)后發(fā)生周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥26例,男20例,女6例;年齡 1月～78歲,平均(22.5±2.5)歲。既往周圍神經(jīng)炎病史1例。

1.2 方法 收集入組患者的臨床資料,進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)種類及方式 先天性心臟病矯治術(shù)14例(其中復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù) 9例),冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3例,瓣膜置換術(shù)8例(同期瓣膜置換+先天性心病矯治術(shù)1例),主動(dòng)脈夾層大血管手術(shù)1例。體外循環(huán)下行外科手術(shù)25例,經(jīng)導(dǎo)管介入封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductusarteriosus,PDA)外科縫扎術(shù)1例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為0～98 min,平均(61.4±7.5)min;呼吸機(jī)輔助時(shí)間 6～197 h,平均(56.13±11.4)h。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷10例(38.461%),表現(xiàn)為發(fā)聲困難、嗆咳;膈神經(jīng)麻痹9例(34.615%),均發(fā)生于低齡、低體重兒,左膈神經(jīng)麻痹 4例,表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸困難;橈神經(jīng)損傷2例(7.692%),表現(xiàn)為手部運(yùn)動(dòng)及感覺障礙;坐骨神經(jīng)損傷1例(3.846%),表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干壓痛陽性,患肢肌力下降,跟腱反射消失;腓總神經(jīng)損傷2例(7.692%),表現(xiàn)為足下垂、足內(nèi)翻;Horner綜合征1例(3.846%),為頸交感干損傷;多發(fā)性周圍神經(jīng)損害1例(3.846%),該患者術(shù)前有周圍神經(jīng)炎病史2個(gè)月,雙下肢輕度乏力,排除糖尿病、甲狀腺功能減低癥,術(shù)后半年內(nèi)表現(xiàn)為雙下肢乏力進(jìn)行性加重至臥床。并發(fā)癥出現(xiàn)于術(shù)后3～5 d者23例,6～14 d者2例,15～30 d者1例。

2.3 治療及預(yù)后 均予營養(yǎng)神經(jīng),部分予激素治療,積極鍛煉患肢功能。保守治療 24例,術(shù)后2周左右癥狀改善23例,隨訪半年均痊愈;1例多發(fā)性周圍神經(jīng)炎患者預(yù)后較差。行膈肌折疊術(shù)2例,1例預(yù)后較好,1例術(shù)后并發(fā)氣管狹窄,呼吸功能衰竭死亡。死亡率為3.846%。

3 討論

心臟外科體外循環(huán)術(shù)后,因再灌注損傷導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變化和微栓塞,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率約 16.7%～53%,死亡率約3%[1-3]。周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥國內(nèi)少見報(bào)道,本組周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.412‰,主要集中在先心病、冠心病、風(fēng)心病及主動(dòng)脈夾層術(shù)后。臨床表現(xiàn)是受損神經(jīng)支配范圍內(nèi)的感覺、運(yùn)動(dòng)及(或)自主神經(jīng)功能異常,麻醉穿刺、氣管插管、缺血缺氧、壓迫、牽拉、體外循環(huán)時(shí)的低溫等均可引起神經(jīng)功能障礙。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長、手術(shù)操作過程復(fù)雜、術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間長、患者年齡小、低體重、二次氣管插管、氣管切開、嚴(yán)重肺部感染、二次開胸手術(shù)及大血管手術(shù)、PDA縫扎、降主動(dòng)脈縮窄手術(shù)、體位不正確擺放、動(dòng)靜脈穿刺時(shí)的損傷等都是危險(xiǎn)因素。

心臟直視手術(shù)中,止血時(shí)的電刀灼傷、體外循環(huán)時(shí)的低溫均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。本組膈神經(jīng)麻痹均發(fā)生于低齡、低體重兒,部分術(shù)前有肺部感染及重度肺動(dòng)脈高壓;手術(shù)復(fù)雜者膈神經(jīng)麻痹癥狀較重;行膈肌折疊手術(shù),部分患兒有效。因此,對于高危因素患兒,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)加預(yù)防,積極給予降肺壓、抗感染;術(shù)中盡量保留胸腺、減少電刀灼傷范圍、行心肌保護(hù)降溫時(shí)嚴(yán)格保護(hù)心包面及膈面;術(shù)后出現(xiàn)肺不張、低氧血癥、脫機(jī)困難,需加強(qiáng)抗感染、吸痰等治療,盡早明確病因,盡早脫離呼吸機(jī)。一旦診斷膈肌麻痹,積極給予營養(yǎng)神經(jīng)治療,保守治療效果差者盡早行膈肌折疊術(shù)。

喉返神經(jīng)麻痹多發(fā)生在二次氣管插管、氣管切開后,還有發(fā)生在PDA縫扎、主動(dòng)脈弓降部手術(shù)的患者[4,5]。氣管內(nèi)插管套囊壓力過大或位置不正是喉返神經(jīng)麻痹最可能的原因,規(guī)范插管、減少二次插管及氣管切開率是有效的預(yù)防措施。游離動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)牽拉、鉗夾失誤及左喉返神經(jīng)的解剖位置導(dǎo)致主動(dòng)脈弓降部手術(shù)時(shí)其容易被損傷。應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、避免因誤吸造成肺部感染、窒息。喉返神經(jīng)麻痹一般可自行恢復(fù)。

橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)損傷多與體位擺放不正確,腋部、臀部或上下肢受壓有關(guān),體外循環(huán)時(shí)的低溫及手術(shù)時(shí)間的延長,可加重神經(jīng)損傷。有報(bào)道神經(jīng)受壓30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且時(shí)間＞4 h,則神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性較小。術(shù)中應(yīng)注意患者體位的正確擺放、肢體外固定物的位置、方向,注意觀察患肢末梢的溫度、血運(yùn),術(shù)后及時(shí)觀察。一旦確診,積極給予營養(yǎng)神經(jīng)、必要時(shí)給予激素治療,盡早開始肢體功能鍛煉,一般預(yù)后較好。

多發(fā)性周圍性神經(jīng)病,可能與體外循環(huán)后的全身炎癥反應(yīng)有關(guān),加上術(shù)后營養(yǎng)攝入不足,加速周圍神經(jīng)損害的進(jìn)程。Horner綜合征,則可能與鎖骨下靜脈穿刺時(shí)誤傷有關(guān)。

綜上所述,心臟外科直視手術(shù)后周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并非少見,以膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷多見,臨床醫(yī)師因高度重視,早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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