華 琦 任海榮

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

高血壓是由多基因遺傳和多個環(huán)境因素相互作用的結(jié)果［1］，在基因和環(huán)境因素共同影響下，已經(jīng)成為影響全球三分之一成人的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題和沉重負(fù)擔(dān)［2］。作為高血壓發(fā)病的主要環(huán)境因素之一，鹽對于高血壓的發(fā)病起到重要作用。以往流行病學(xué)和大量臨床實踐證明了食鹽(或氯化鈉)的攝入量與高血壓發(fā)病率、平均血壓水平的密切關(guān)系。Dahl于1960年成功建立了鹽敏感性高血壓遺傳大鼠，隨后Kawasaki和Luft于20世紀(jì)70年代末期先后提出了血壓鹽敏感性概念，使針對鹽和高血壓發(fā)生發(fā)展機(jī)制關(guān)系的研究進(jìn)入了新的階段［3-4］。

1 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］

高血壓有多種分型方法，如果按照鹽負(fù)荷或限鹽后血壓反應(yīng)可以分為鹽敏感性高血壓、鹽不敏感性高血壓和中間型。其中鹽敏感性高血壓是指攝入高鹽飲食后導(dǎo)致血壓明顯升高，限制鹽的攝入使升高的血壓下降的高血壓類型。在臨床工作中也可以分為高腎素型、低腎素型、正常腎素型。還有根據(jù)紅細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運缺陷進(jìn)行的分型。

在動物實驗中，常常以給予大鼠高血壓模型高鹽(含8%氯化鈉)飲食2周或以上，血壓較正常鹽(含1%氯化鈉)飲食大鼠顯著升高＞10%，為鹽敏感性高血壓，否則為鹽拮抗型高血壓。在臨床研究中，采用鹽負(fù)荷試驗和鈉敏感指數(shù)等進(jìn)行判斷。

鹽負(fù)荷試驗包括食物和靜脈注射2種方法，前者采用逐步增大飲食含鹽量，比較高鹽后較之低鹽后血壓升高大于10%或10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即鹽敏感性高血壓，否則為鹽拮抗性高血壓或非鹽敏感性高血壓，也有應(yīng)用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測對比低鹽和高鹽2次的血壓均值，如果差異有統(tǒng)計學(xué)意義即為鹽敏感性高血壓，否則為鹽拮抗性高血壓;后者對比靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液(增加鹽負(fù)荷)和次日低鹽飲食及利尿(減少鹽負(fù)荷)的平均壓，如果平均壓下降超過10 mmHg為鹽敏感，下降低于5 mmHg或者不降反升者為鹽拮抗或鹽耐受，處于2者之間(6～9 mm-Hg)為不確定。

鈉敏感指數(shù)是指平均壓的變化值和尿鈉排出量變化值之比，即先分別測定高鹽負(fù)荷和低鹽負(fù)荷時平均壓和尿鈉排出量，再計算2者變化值，如果大于0.05 mmHg·(mmol-1·d-1)，即為鹽敏感。

2 流行病學(xué)研究

高血壓的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，難以用單一的遺傳因素、環(huán)境因素或其他因素來解釋，很可能是這些因素綜合作用的結(jié)果。在多個環(huán)境因素中，高鹽是最常見最重要的環(huán)境因素之一。以往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食鹽攝入量低的地區(qū)的人群其平均血壓也偏低，食鹽攝入量高的地區(qū)人群平均血壓也增高，同時血壓水平也隨著年齡增加而升高，食鹽入量和血壓水平呈線性關(guān)系。于1988年完成的INTERSALT大規(guī)模橫斷面研究證實，平均24 h尿鈉排泄量與血壓隨年齡增長呈顯著相關(guān);個體排鈉量與血壓顯著相關(guān)，在部分研究中心此關(guān)系獨立于體質(zhì)量指數(shù)和飲酒量;人群的24 h鈉排泄量(反映鈉攝入量)每減少100 mmol，收縮壓和舒張壓也分別相應(yīng)減少6.0和2.5 mmHg，同時顯示血壓隨年齡升高的程度與大量食鹽攝入密切相關(guān)。在排鈉量極低的人群中，血壓中位數(shù)和高血壓患病率也低。該研究［5］有力地說明了鈉鹽與血壓的關(guān)系。

在我國，食鹽攝入和高血壓發(fā)生率呈現(xiàn)明顯地域性，例如居住在北方和寒冷地區(qū)的居民，鈉的攝入量明顯高于南方和沿海地區(qū)，而且高鹽攝入人群的平均血壓水平和高血壓患病率也相應(yīng)較高，鹽的攝入與血壓水平明顯相關(guān)。在高血壓和心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中，鈉和鉀的生物學(xué)作用機(jī)制起著突出作用［6］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在過去30年間全國范圍的高血壓患病率增加了近3倍，但鹽的攝入量并沒有平行增加。在同一時期，由于人們生活水平的改善，成年人中出現(xiàn)超重或肥胖的比例明顯增多?？梢娫谥袊?，高鹽攝入與高血壓患病率相關(guān)，此外近些年來高血壓發(fā)生率的增加，與肥胖比例的增多也有一定關(guān)聯(lián)［7］。

一個多世紀(jì)以來的流行病學(xué)、遺傳學(xué)和動物實驗等方面的研究以及臨床實踐表明，在食鹽攝入量與高血壓發(fā)生之間存在密切的因果聯(lián)系。我國有研究［8］認(rèn)為僅僅8周的高鹽飲食即引起大鼠基因表達(dá)的變化。流行病學(xué)研究表明，每天攝入食鹽不到3 g的人群，高血壓的發(fā)病率很低，而每天攝入20 g以上的人群，高血壓的發(fā)病率很高。對于每天鹽攝入量在3～20 g之間的不同人群，雖然沒有明確的證據(jù)表明，隨著鹽攝入的增加，血壓會隨之升高，但如果每天攝鹽量大于3 g，那么隨著年齡的增大患高血壓的風(fēng)險將逐漸增加，鹽攝入的越多這種現(xiàn)象就越明顯?，F(xiàn)代社會人們的平均攝鹽量約為每天10 g，在我國，北方人每天吃12～18 g鹽，南方人為6 g以上是很常見的現(xiàn)象。中國六成的高血壓患者都屬于“鹽敏感性高血壓”，即服用高鹽后血壓會隨之增高，這已經(jīng)大大超過腎臟排鹽的正常能力范圍，是造成我國一部分地區(qū)高血壓發(fā)病率明顯增高的重要原因。

3 發(fā)生機(jī)制

在人類進(jìn)化過程中，盡管高鹽飲食會引起血壓升高，但是仍然有一部分人或人種出現(xiàn)對于鹽的耐受性，即在高鹽攝入后不發(fā)生病理性血壓上升，表現(xiàn)為血壓對鹽的不敏感，即在高鹽攝入的同一人群中，僅部分個體發(fā)生高血壓，提示鹽對血壓的影響存在個體差異性［9］。鹽攝入過多使血壓升高的機(jī)制目前認(rèn)為是由于各種原因?qū)е虏糠秩巳杭?xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運缺陷和腎臟排泄鈉功能異常，在高鹽環(huán)境下發(fā)生鈉鹽代謝異常，出現(xiàn)多種病理生理改變并引發(fā)高血壓的發(fā)生。目前已知誘發(fā)鹽敏感性高血壓的環(huán)境因素就是鹽過度攝入，而個體血壓對鹽敏感性則為遺傳因素。例如非洲裔美國人比美國白人更易發(fā)生高血壓，提示非洲裔美國人對鹽敏感性高于白色人種，而且其血漿腎素活動水平和醛固酮較低，有著更高的腎臟對鈉的重吸收率［10］。而在一項日本進(jìn)行的研究［11］中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的等位基因頻率在日本人和白人出現(xiàn)情況不同，在日本人中出現(xiàn)的頻率明顯高于白人，也說明鹽敏感性高血壓發(fā)生率在不同種族之間的明顯差異。在高血壓患者和血壓正常人群中，51%的高血壓患者和26%的正常人鹽負(fù)荷后出現(xiàn)血壓升高，即表現(xiàn)為鹽敏感性。但是高鹽飲食者不論是鹽敏感性還是不敏感性 ，鹽對機(jī)體靶器官都可能產(chǎn)生重要影響。研究［12］表明，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是和鹽敏感性有密切關(guān)系的2個主要器官和系統(tǒng)，尤其以腎臟的作用更為顯著。遺傳性細(xì)胞膜鈉離子代謝異常、腎排除鈉功能障礙、血管反應(yīng)性異常增高都是鹽敏感性高血壓發(fā)病的重要原因。當(dāng)腎臟不能及時將過量攝入的鹽從體內(nèi)排出，就會出現(xiàn)體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液和循環(huán)血量均明顯增加，并導(dǎo)致動脈血壓升高，即需要更高血壓才能保持一定量的鈉排泄，以致不能有效抑制血漿腎素活性;同時水鈉潴留和體液明顯增加還刺激腎上腺和下丘腦釋放哇巴因樣物質(zhì)，抑制血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞Na+-K+-A T P酶活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+離子和游離Ca2+離子濃度的升高，使血管緊張性增加，對升壓物質(zhì)的敏感性增加，心肌收縮力增強(qiáng)。也有研究［13］認(rèn)為由急性鹽容量擴(kuò)張導(dǎo)致低腎素性高血壓時可以刺激內(nèi)源性哇巴因的假設(shè)不成立，而且內(nèi)源性哇巴因也不是低腎素高血壓時主要的利鈉因子，在這種狀態(tài)下促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)可能是調(diào)節(jié)內(nèi)源性哇巴因分泌的因素，而內(nèi)源性哇巴因的作用可能是醛固酮的調(diào)節(jié)因子并且減弱了這種鹽容量依賴性高血壓狀態(tài)下的防衛(wèi)機(jī)制。所以通過減少食鹽入量，可以抑制或中斷哇巴因，也許是一項有效的降壓措施［14］;高鹽還可引起交感-腎上腺髓質(zhì)活動增強(qiáng)，血管內(nèi)皮受損，一氧化氮釋放減少，內(nèi)皮素分泌增加，使血壓進(jìn)一步升高［15］。

高鈉能誘導(dǎo)成纖維母細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞肥大，使血管平滑肌細(xì)胞AT1mRNA表達(dá)增多，AT1受體密度增加，介導(dǎo)AngⅡ引起的血管收縮和心臟肥厚;高鈉負(fù)荷可使血壓晝夜節(jié)律性改變 ，血壓變異性增加，導(dǎo)致靶器官損害。所以，近端小管對鈉的重吸收并且引起血鈉濃度增高是高血壓的獨立預(yù)測因素［16］。由于血壓升高，腎臟的壓力性利鈉、利尿效應(yīng)增強(qiáng)，從而排出多余的體液。因此可以把高鹽引起的血壓升高理解為防止過量的水鹽在體內(nèi)進(jìn)一步積聚的機(jī)體的自我保護(hù)意義的反應(yīng)。但是由于血壓升高甚至出現(xiàn)高血壓引起的一系列病理性后果，例如動脈管壁增厚、動脈硬化，左心室肥厚、左室增大，內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂等等因素，導(dǎo)致心腦血管疾病的大量增加，嚴(yán)重威脅人類健康，所以應(yīng)當(dāng)引起廣泛關(guān)注。

鹽敏感性高血壓的發(fā)生可能是以下幾種機(jī)制的共同作用結(jié)果:

1)遺傳機(jī)制:目前已知的遺傳性鹽敏感包括Liddle綜合征、Gordon綜合征和非調(diào)節(jié)型高血壓等。另外已知有多種基因可能參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生，例如血管緊張素原基因、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因、ADD基因、腎素基因、多巴胺受體基因、胰島素受體基因、ANP基因、鈉泵基因、β22腎上腺素受體基因(β22AR)等等。其中ADD是一種異源二聚體細(xì)胞骨架蛋白，在膜連接和膜骨架的形成以及細(xì)胞內(nèi)信息傳遞中起重要作用。研究［17］認(rèn)為α-ADD的460位的Gly突變?yōu)門rp后可以導(dǎo)致鹽敏感性高血壓，且其突變個體對利尿劑的降壓反應(yīng)優(yōu)于對照組，但是該突變與高血壓的相關(guān)性具有地域和個體人群的差異，在一項針對α-ADD和WNK1-NEDD4L通路影響鹽敏感性高血壓調(diào)節(jié)的研究證實，ADD1，WNK1和NEDD4L存在等位基因時可以共同影響腎臟鈉轉(zhuǎn)運、血壓調(diào)節(jié)和對噻嗪類降壓的反應(yīng)。有學(xué)者［18］認(rèn)為單核苷酸多態(tài)性(SNP)的診斷方法的使用對于早期檢測鹽敏感性和及時介入鹽敏感性高血壓發(fā)生發(fā)展的預(yù)防有重要意義。ANP是由心房分泌的一種多肽，可通過利尿、利鈉、控制血容量在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用，鹽敏感性高血壓患者血漿ANP水平顯著低于鹽不敏感性高血壓患者，但是在一項對照研究［19］中發(fā)現(xiàn)，只有ANP的5'端非翻譯區(qū)(C-664G)的多態(tài)性與高血壓有明顯的關(guān)系，而其他多態(tài)性與高血壓均無關(guān)，但是在不同的研究中得到的結(jié)論并不一致。在日本最近進(jìn)行的研究［20］中發(fā)現(xiàn)，鹽負(fù)荷在鹽敏感性動物中引起腎臟交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，從而導(dǎo)致β2腎上腺素能受體(β2-adrenergic receptor，β2AR)興奮，引起活化Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(Na+-Cl-cotransporter，NCC)的WNK4基因表達(dá)下降，最終導(dǎo)致鈉滯留和發(fā)展為鹽敏感性高血壓，并且預(yù)言存在于腎臟的β2AR-WNK4-NCC通路是治療鹽敏感性高血壓的重要目標(biāo)靶點。

2)離子轉(zhuǎn)運機(jī)制:紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量升高，鉀含量降低，高鹽攝入使細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣離子濃度上升，水進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜水腫 ，血管腔狹窄;血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉也增加 ，使鈉鈣交換增加，胞內(nèi)鈣增加，促進(jìn)血管平滑肌收縮;過量鹽負(fù)荷可以使蛋白結(jié)合鈣變?yōu)殡x子鈣，使細(xì)胞游離鈣增加，游離鎂減少，這也是服用鈣劑治療鹽敏感性高血壓有效的機(jī)制之一;過量鹽負(fù)荷導(dǎo)致鉀缺失，所以補充鉀可以減輕高鹽導(dǎo)致的高血壓。

3)內(nèi)皮功能障礙機(jī)制:鹽敏感性高血壓患者內(nèi)皮功能受損程度較鹽不敏感性高血壓嚴(yán)重，表現(xiàn)為一氧化氮生物活性減弱，血漿vWF升高、尿中內(nèi)皮素-1排泄減少。我國學(xué)者［21］提出在正常血壓時，內(nèi)皮功能障礙也會導(dǎo)致鹽敏感性人群長期高危的靶器官損害和高病死率。

4)腎臟機(jī)制:除了前述腎臟在鹽敏感性高血壓發(fā)生當(dāng)中的主要作用以外，腎臟還參與多種血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，而鹽敏感性高血壓患者中多有腎功能異?；蚰I臟疾病，腎臟排鈉受到動脈壓力乃至腎灌注壓的調(diào)節(jié)，正常情況下腎功能正常，排鈉功能強(qiáng)，血壓正常。鹽負(fù)荷時尿排鈉反應(yīng)延遲，鹽敏感性高血壓患者腎臟對鈉負(fù)荷血流動力學(xué)的適應(yīng)性異常，出現(xiàn)尿微蛋白排泄量增加。由于腎小球前血管阻力增加引起血壓升高為鹽拮抗型高血壓，腎小球濾過面積減少、腎小球濾過膜通透性下降和小球數(shù)量下降導(dǎo)致腎臟濾過系數(shù)下降和腎小球鈉重吸收率增加引起的血壓升高可以產(chǎn)生鹽敏感性高血壓。可見鹽敏感性高血壓反映了腎臟在排泄氯化鈉方面的生理性缺陷［22］。

5)交感神經(jīng)機(jī)制:鹽和應(yīng)激都是高血壓發(fā)生的環(huán)境因素，二者相互作用，共同促進(jìn)高血壓的發(fā)展。有研究［23］表明交感神經(jīng)系統(tǒng)活動可能在鹽敏感性高血壓的發(fā)生中起重要作用。鹽敏感性高血壓常常伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，比如有鹽敏感性高血壓父母的正常血壓子女在高鹽攝入時對精神應(yīng)激產(chǎn)生的血壓增高反應(yīng)更加明顯，同時伴有交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。鈉能促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)的程度代表了交感神經(jīng)活性，鹽敏感性高血壓患者鹽負(fù)荷時血漿兒茶酚胺濃度明顯增加，對應(yīng)激的升壓反應(yīng)增強(qiáng)。神經(jīng)節(jié)阻滯和交感神經(jīng)抑制劑可顯著減低高鹽導(dǎo)致的血壓升高，也表明交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加和高鹽導(dǎo)致的高血壓有關(guān)。另外，多巴胺和腎上腺素能受體也參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生機(jī)制。研究［24］證實大腦和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性氧增加可以導(dǎo)致鹽敏感性高血壓和肥胖性高血壓。高鹽食物的早期效應(yīng)主要影響夜間動脈血壓，也提示交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的晝夜節(jié)律性可能影響了這一鹽敏感高血壓反應(yīng)的調(diào)控。

6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制:鹽敏感性高血壓伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加機(jī)制可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。有Coruzzi P等［25］學(xué)者研究顯示在原發(fā)性高血壓患者中盡管其鹽敏感性僅有輕度升高，也和心血管自主控制的改變相關(guān)，提示在原發(fā)性高血壓患者中發(fā)生鹽敏感性的病理生理學(xué)的機(jī)制中神經(jīng)機(jī)制的重要作用。

7)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA)機(jī)制:在鹽敏感性高血壓患者中，血液中腎素活性比較低(但是非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓腎素水平正?；蛏?，鈉促進(jìn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，鹽敏感性高血壓常常伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能異常。有Chamarthi B等［26］研究表明高血壓患者在高鹽飲食時對于血管緊張素II有反常的血管反應(yīng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動失調(diào)可能在此反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，為進(jìn)一步研究鹽敏感性高血壓的病理生理學(xué)機(jī)制增加了新的亮點。醛固酮和鹽皮質(zhì)激素受體體系在鹽敏感性高血壓以及相關(guān)的器官損害發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了重大作用，正常的醛固酮和鹽皮質(zhì)激素受體體系是人類生存必需的水電解質(zhì)平衡的最基本調(diào)節(jié)機(jī)制，過量的鹽攝入的結(jié)果是醛固酮-鹽皮質(zhì)激素受體軸受抑，導(dǎo)致高血壓、心血管受損和腎衰竭［27］。

8)內(nèi)分泌機(jī)制:內(nèi)分泌系統(tǒng)也參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生和發(fā)展，至少在絕經(jīng)期后女性當(dāng)中進(jìn)行的實驗［28］觀察表明，在絕經(jīng)期后的女性鹽敏感性高血壓和隨后的終末期靶器官損害的發(fā)病機(jī)制中，雌激素、一氧化氮、血管緊張素II和血管壁以及腎臟當(dāng)中的活性氧成分之間的相互作用可能起到了相當(dāng)重要的作用，在臨床上可以導(dǎo)致由于雌激素缺乏，鹽敏感性增強(qiáng)，使那些遺傳上較為敏感的絕經(jīng)期女性更容易發(fā)生高血壓、心血管疾病、腎臟疾病。

9)胰島素抵抗:高鹽飲食可能誘發(fā)胰島素抵抗，主要是改變胰島素代謝途徑必需的酶的活性而發(fā)揮作用，但是目前還缺少證據(jù)證明胰島素抵抗是鹽敏感性高血壓的獨立危險因素。

還有許多其他機(jī)制可能參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生，例如WNK激酶的發(fā)現(xiàn)就提供了一個新的角度。WNK激酶是連接血管緊張素Ⅱ、醛固酮和腎臟鈉鉀轉(zhuǎn)運的極其重要的分子通道，其和其他重要的轉(zhuǎn)運酶組成的體系一起調(diào)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)腎單位中鈉鉀轉(zhuǎn)運蛋白，包括噻嗪類敏感的Na-Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白和腎ATP-調(diào)節(jié)型鉀離子通道(ROMK channels)，如果探究其發(fā)生機(jī)制，可能會進(jìn)一步揭示鹽和高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)系［29］。Mazor R 等［30］研究表明 TNF-α 水平在鹽過度負(fù)荷和高血壓時升高，這種細(xì)胞因子可能在激活NADPH氧化酶以及在鹽敏感性高血壓模型中提高氧化應(yīng)激中起作用。也有學(xué)者［31］認(rèn)為鹽敏感性高血壓的發(fā)生可能是由于依賴20-羥甘碳四烯酸的排鈉機(jī)制的削弱所致。主要由腎上腺和下丘腦分泌的內(nèi)源性鈉泵抑制因子哇巴因在高鹽時增多，抑制腎小管上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和交感神經(jīng)末梢的鈉泵，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，血管張力增加，血壓升高，所以也參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生。其他如前列腺素、激肽釋放酶等可能都參與了鹽敏感性高血壓的發(fā)生機(jī)制。

4 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

除了原發(fā)性高血壓共同具有的特點以外，鹽敏感性高血壓的臨床特點還包括鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低，這已為動物實驗和臨床觀察所證明，并作為鹽敏感性測定的經(jīng)典方法;血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺，鹽負(fù)荷后更加明顯;血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，鹽敏感者于精神激發(fā)試驗和冷加壓試驗后血壓的增幅值明顯高于鹽不敏感者，且持續(xù)時間較長;腎臟靶器官損害出現(xiàn)早;尿微白蛋白排泄量增加;鹽敏感性高血壓屬于代謝性高血壓，可以同時伴有多種胰島素抵抗表現(xiàn)，特別在鹽負(fù)荷情況下鹽敏感者的血漿胰島素水平均較鹽不敏感者明顯升高，胰島素敏感性指數(shù)降低，血三酰甘油水平和膽固醇水平均較高;左心室質(zhì)量增加等等。其中鹽敏感性高血壓患者左心室質(zhì)量增加主要表現(xiàn)為室間隔和左心室后壁增厚，而且鹽攝入被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生左室肥厚最重要的明確原因之一，其原因與鹽敏感者腎素-血管緊張素系統(tǒng)對飲食的攝入反應(yīng)遲鈍，血漿醛固酮水平相對升高、血漿兒茶酚胺升高(特別于鹽負(fù)荷后)、鈉的轉(zhuǎn)運異常、鹽敏感者血壓的晝夜節(jié)律改變、夜間谷變淺等有關(guān)。另外，有代謝綜合征的患者其鹽敏感性高血壓發(fā)生率也增高，而且其血壓增高的大部分應(yīng)該“歸功于”食鹽［32］。

高鹽所致不良反應(yīng)除導(dǎo)致血壓升高和左室肥厚外，還有:使原有的鈉、水潴留加重;高鹽可使腦卒中發(fā)生率增加;可能加速腎功能和腎疾病惡化，甚至有學(xué)者把過量的鹽稱為“尿毒癥毒素”(uremic toxin)［33］;高鹽使尿鈣排泄增加，繼而骨脫鈣和骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折等等。

5 治療

5.1 常規(guī)治療

1)限制氯化鈉的攝入量:限鹽是鹽敏感性高血壓防治的核心。對于鹽敏感者，我們可通過減少氯化鈉的攝入量達(dá)到控制血壓及減少降壓藥用量的效應(yīng)，即便是血壓正常者，由于普通膳食中的鹽攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出生理需要量，也應(yīng)該適度減少鹽攝入量。人類對食鹽的生理需要量很低，成人每日攝入1～2 g氯化鈉就足以滿足一般人體的生理需要。WHO建議一般人群平均每日攝鹽量應(yīng)控制在6 g以下，美國建議輕中度高血壓患者每日攝鹽量應(yīng)控制在4～6 g。這個標(biāo)準(zhǔn)對我國高血壓患者也是適宜的。我國人均攝鹽量遠(yuǎn)高于其他國家，尤其在我國北方，每日攝鹽量可高達(dá)14～26 g之多。如果人群收縮壓下降5 mmHg，即可使高血壓的患病率下降5%。另外，限鹽和降低膳食中的鈉/鉀比值都是高血壓飲食治療的關(guān)鍵。盡管INTERSALT的研究結(jié)果還有待進(jìn)一步去解釋，但鹽的攝入與血壓隨年齡增長而增高的斜率密切相關(guān)。從這個意義上來說，鈉的平均攝入量低會對血壓隨年齡的改變產(chǎn)生良性影響，從而有利于減少心血管患病率。由于我國人平均攝鹽量遠(yuǎn)高于其他國家，提倡適當(dāng)減少鈉的攝入量，可以有助于降低高血壓的發(fā)病率。研究［34］表明，過量鈉鹽攝入也會拮抗降壓治療，大幅度降低鈉鹽入量應(yīng)該成為高血壓尤其是難治性高血壓治療策略的重要組成部分。

2)補充鉀離子及鈣離子:鈉和鉀的排泄有相互促進(jìn)作用，增加鉀的攝入能促進(jìn)鈉的排泄 ，反之亦然。鈉負(fù)荷會造成尿鈣和尿鉀的排泄增多，產(chǎn)生條件性的鉀和鈣的缺乏;增加鉀的攝入通過促進(jìn)鈉的排泄、遏制容量擴(kuò)展，阻止鹽介導(dǎo)的血壓升高。研究［6，35-36］報道，無論在動物實驗、流行病學(xué)研究還是隨機(jī)對照實驗均證實，高鈉低鉀飲食和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。給Wistar大鼠喂以高鹽飲食后，動物的預(yù)期生存時間縮短，但如同時補充鉀鹽則不受影響，血壓也因鉀的補充而降低，高鈉飲食造成的其他影響也不復(fù)發(fā)生。在我國北方農(nóng)村進(jìn)行的GenSalt(the genetic epidemiology network of salt sensitivity study)研究［37］對 1 906名年齡超過16歲的成人進(jìn)行研究后也發(fā)現(xiàn)，血壓對于冷加壓試驗的反應(yīng)與鹽敏感性和鉀敏感性有關(guān)，在對于冷加壓試驗有高反應(yīng)的人群來說，低鈉高鉀飲食有更好的降壓效果。另外，在人群間和人群內(nèi)的調(diào)查及實驗研究［38］取得的結(jié)果也顯示了這樣一個事實:血壓與尿鉀排泄量及尿鉀/鈉比呈相反關(guān)系;鉀鹽攝入不足使血壓升高 ，而增加鉀的攝入則會使血壓降低，盡管結(jié)果在不同人群及種族之間不完全一致，鈉鉀比值增高和未來發(fā)生心血管病危險性增高相關(guān)，鈉和鉀的動態(tài)平衡在維持動脈血壓及內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張中起著重要作用。鹽敏感者大劑量補充鉀鹽不僅能夠有效拮抗高鹽導(dǎo)致的血壓升高，而且還能夠促進(jìn)NO合成和釋放，提高血、尿NO水平，提示鉀通過拮抗鈉的作用，改善血管內(nèi)皮功能，從而可能減輕靶器官損傷，降低心血管風(fēng)險［39］。高血壓人群防治除主張限鹽外，還應(yīng)積極推動補鉀。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究證實給予輕度高血壓患者補鉀飲食(氯化鉀或碳酸氫鉀)，雖然沒有有效降壓，但有效改善了動脈僵硬程度和內(nèi)皮功能，顯示了補充鉀飲食對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用［40］。另外適量補充鈣和鉀鹽能促進(jìn)對鹽敏感性少年兒童尿鈉的排泄，并明顯延緩這部分少年兒童血壓隨年齡的增長幅度。因此 ，在年齡早期階段對那些鹽敏感者適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入，將有利于延緩血壓隨年齡的增長，減低人群的血壓水平，從而達(dá)到預(yù)防高血壓的作用。有證據(jù)表明，飲食鈣的攝入量與血壓水平呈相反關(guān)系，但不同人群間的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果卻非常不一致。后者可能與人群鈣的攝入水平有關(guān)，鈣攝入低的人群，鈣攝入量與血壓的相關(guān)性更強(qiáng)一些。多數(shù)鹽敏感者屬于低血漿腎素活性類型，血清游離鈣水平多偏低，飲食鈣的攝入和血壓之間有著穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，血壓高者必然鈣的攝入低。同樣，此型高血壓患者可能呈現(xiàn)尿鈣相對或絕對排泄增多現(xiàn)象。鹽負(fù)荷使血壓升高越多 ，血清鈣水平受抑制越明顯。根據(jù)現(xiàn)有的認(rèn)識還不能肯定增加鈣的攝入一定會對所有人群產(chǎn)生顯著地降壓效應(yīng)，但對于那些既有飲食鈣攝入不足且為高血壓易感人群者，適當(dāng)補充鈣可能在一定程度上預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生，特別是對于年老個體和鹽敏感者。

3)研究開發(fā)低鈉替代鹽:限鹽是鹽敏感性高血壓防治的關(guān)鍵因素。但是 ，在實際生活中，從高鹽攝入轉(zhuǎn)為低鹽飲食不僅表現(xiàn)在口味咸淡的變化，更重要的是人們根深蒂固的飲食文化和生活方式、習(xí)慣的改變。同時，雖然高鈣鹽有顯著降壓作用 ，但加入鈣劑量過多或時間過長 ，可使尿路結(jié)石患病率增加。如果在食鹽中添加鉀 ，盡管可使高血壓病患者的血壓下降，但鉀過多又會影響味覺。因此，研究開發(fā)出一種不影響味覺習(xí)慣，但又能減少鈉鹽攝入、補充鉀、鈣的復(fù)合離子鹽可能成為新的防治手段。

5.2 降壓藥物治療

1)治療原則:起始采用最小有效劑量獲得應(yīng)有療效后，根據(jù)年齡和用藥后患者的反應(yīng)再決定是否逐步增加劑量，使患者得到最佳治療的同時不良反應(yīng)最小化;鼓勵24 h平穩(wěn)降壓，避免在清晨血壓突然升高而出現(xiàn)心腦血管事件，降壓藥的谷峰比應(yīng)該大于50%;可以采用2種或2種以上藥物治療。

2)調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓:此型患者在增加鹽的攝入或鹽負(fù)荷時血壓升高，而限鹽及縮容時血壓降低;血漿腎素活性低且對鹽的負(fù)荷反應(yīng)遲鈍;血清游離鈣水平多偏低。減少鈉攝入和增加鈣的攝入有助于降低血壓。利尿劑和鈣拮抗劑是首選藥物。其中利尿劑主要用于輕中度鹽敏感性高血壓患者，特別是老年和伴發(fā)心力衰竭者。宜從小劑量開始，避免低血鉀、糖代謝異常和心律失常、血脂異常等不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者禁用，已確診糖尿病和血脂異常者慎用。以氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺首選，呋塞米可用于伴有腎功能不全的高血壓患者。由于利尿劑可以導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀血癥，為避免此類不良反應(yīng)，可行的策略是利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合使用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢同時又避免了低鉀血癥發(fā)生。由于鹽敏感性高血壓患者有細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣及鎂的代謝異常，服用鈣拮抗劑有助于對抗鹽介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)離子改變和升壓反應(yīng)，另外，鈣拮抗劑還有利尿鈉作用，可見鈣拮抗劑對鹽敏感性高血壓具有良好降壓效果。由于鹽敏感性高血壓患者容易較早地發(fā)生腎損害 ，尿微量白蛋白排泄量增加。在給予鈣拮抗劑降低血壓的同時，能有效減少尿微量白蛋白排泄量，保護(hù)腎臟，所以鈣拮抗劑不論急性服用或長期應(yīng)用，均使腎血流量(RBF)和腎小球濾過率(GFR)升高，腎血管阻力降低，產(chǎn)生利鈉、利尿作用，以二氫吡啶類的效果最顯著?？梢杂糜诟鞣N鹽敏感性高血壓，特別適用于有著高卒中風(fēng)險的人群，例如亞洲人以及老年單純收縮期高血壓患者和穩(wěn)定性心絞痛患者。但是嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭禁用非二氫吡啶類，較嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)患者如不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。首選長效緩釋制劑。

3)非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓:是與低腎素型高血壓相反的一種高血壓類型，腎上腺素對限鈉的反應(yīng)減弱。鈉的攝入在這類高血壓病患者既不調(diào)節(jié)腎上腺也不調(diào)節(jié)腎血管對血管緊張素的反應(yīng)，由于缺乏鈉介導(dǎo)的靶組織對血管緊張素的反應(yīng)所以稱為非調(diào)節(jié)者。這類高血壓病患者血漿腎素水平增高或正常，有遺傳性腎排鈉缺陷。因為服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以糾正這類高血壓病患者的血壓升高和其他異常改變，所以應(yīng)該首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，主要用于合并糖尿病患者，或者合并心功能不全、腎功能不全合并蛋白尿者，但是妊娠、腎動脈狹窄、腎衰竭者禁用。另外，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也同樣適用于此類患者。

5.3 其他治療

1)Omapatrilat:為血管肽酶抑制劑，通過神經(jīng)內(nèi)肽酶5抑制作用增加血管舒張作用，可以有效治療鹽敏感性高血壓。

2)血管舒張素(激肽釋放酶):可以增加緩激肽，使血管舒張，達(dá)到降壓目的。

3)選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑:例如波生坦。

4)抗高血壓疫苗:目前主要重點在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用環(huán)節(jié)上，還未達(dá)到臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。

5)基因治療:高血壓的基因治療主要包括增強(qiáng)舒血管基因，即將正常舒血管基因DNA序列導(dǎo)入細(xì)胞，使血管舒張基因過表達(dá)，或者抑制縮血管基因，即將反義DNA序列轉(zhuǎn)入細(xì)胞，抑制血管收縮基因表達(dá)。

6 預(yù)防

有學(xué)者［41］指出，鹽敏感性高血壓和非杓型晝夜節(jié)律變化應(yīng)當(dāng)作為心腎疾病重要預(yù)測因素而加以重視，因為鹽敏感和非杓型晝夜節(jié)律血壓變化反映了腎功能儲備的缺失和高血壓的嚴(yán)重程度，而這些損害程度依靠諸如血壓本身、危險因素和靶器官損害等等常規(guī)方式是無法進(jìn)行預(yù)測的，同時，鹽敏感性高血壓發(fā)生心血管病事件的危險比鹽拮抗性高血壓高出3倍［42］。盡管進(jìn)行了大量實驗，對于有關(guān)鹽的攝入量以及生活方式的改變?nèi)匀挥兄煌挠^點和看法，比如如何進(jìn)行鹽敏感性的正確評價，食物中鈉含量測量的方法，研究人群中人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)的差異，怎樣鑒別降壓藥物之間的相互作用，進(jìn)行各種新藥如腎素抑制劑的開發(fā)和應(yīng)用等［35，43］。在經(jīng)過大量流行病學(xué)調(diào)查后，研究［44］證實如果每天進(jìn)食食鹽減為3 g，美國每年可以減少新發(fā)冠心病60 000例，腦卒中32 000例，心肌梗死54 000例，對于特殊人群如鹽敏感性高血壓患者受益更多。研究［45］表明代謝綜合征明顯增強(qiáng)血壓對鈉鹽攝入的反應(yīng)，在患有代謝綜合征的多種危險因素患者中限制鹽攝入對于此類患者的降壓治療尤其重要。鹽負(fù)荷過重也會在短期內(nèi)明顯增加血管脈搏波速度和血壓［46］，而且短期的鈉鹽飲食波動就可以明顯改變高血壓患者心電圖電壓以及左室肥厚的心電圖表現(xiàn)，在通過心電圖來判斷高血壓患者左室肥厚時包含鈉鹽攝入評價可以改善心血管危險度評價標(biāo)準(zhǔn)［47］。

著名的The Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH)-Ⅱ研究［48］當(dāng)中表明，限鹽結(jié)合新鮮水果蔬菜、低脂乳制品飲食能夠有效降壓，而且容易實現(xiàn)，每日鈉攝入量減為1.6 g的降壓效果已經(jīng)等同于單用一種降壓藥物的療效，所以有意識的改變飲食習(xí)慣是很好的預(yù)防措施，例如盡量少吃腌制食品，同時將補鉀列為重要的非藥物干預(yù)措施。我們每日攝入的鉀主要來源是新鮮瓜果和蔬菜，綠葉菜如菠菜、油菜等含鉀較多;豆類食物和甜薯、土豆含鉀也很豐富;此外蘑菇、紫菜、海帶、木耳也多含鉀;從保鉀的角度最合理的烹飪方法是在烹調(diào)時減少加工程序，避免長時間煮沸和過度煎炸，不輕易丟棄溶有鉀的菜湯。另外，補充鈣攝入可增加尿鈉排泄，在部分具有鈣代謝異常的高血壓病人中，補鈣降壓較好，而且在鹽敏感者中，缺鈣也是促成因素之一，故在限高鹽攝入的同時適當(dāng)補鈣還是可取和有益的，例如養(yǎng)成每天喝牛奶的習(xí)慣等等。美國公共健康協(xié)會已經(jīng)向食品制造商和飯店建議在10年內(nèi)將食品中的鈉鹽含量降低50%并且已經(jīng)得到著名的第7次美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會的支持［49］。在歐洲高血壓協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會共同發(fā)布的2007年《高血壓防治指南》中也明確指出過量的食鹽攝入可能是頑固性高血壓的原因之一，并且建議將每日氯化鈉攝入量目標(biāo)降至 3.8 g(盡管短期內(nèi)難以達(dá)到)［50］。所以，在我國改變高鈉、低鉀、低鈣的飲食習(xí)慣，也應(yīng)該作為高血壓一級預(yù)防的重要措施。

然而最近國外學(xué)者在進(jìn)行研究［51］后發(fā)現(xiàn)，在收縮壓和鈉排泄之間確實存在橫向和縱向的關(guān)系，但這種關(guān)系不會解釋發(fā)病率和生存率的變化，而舒張壓卻和鈉排泄沒有關(guān)系，基礎(chǔ)鈉排泄量也并不預(yù)測高血壓的發(fā)生，相反，較低的鈉排泄可以預(yù)測更高的心血管疾病死亡率，同時不支持在全體人群當(dāng)中不加分別的進(jìn)行限鹽措施，當(dāng)然也不否認(rèn)在高血壓患者當(dāng)中進(jìn)行限鹽所帶來的降壓效果。可見，在高鹽和高血壓之間關(guān)系問題上還有很多疑問有待解答。

總之，在當(dāng)今社會中改善高鹽飲食早已經(jīng)不僅僅是改變飲食習(xí)慣和輔助降壓的問題，已經(jīng)涉及公共健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等諸多領(lǐng)域，為了進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)高血壓防治工作當(dāng)中的被動局面，需要政府公共管理部門、醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)、社區(qū)工作者以及患者和患者家屬共同努力。

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