張韶紅,彭滿青,劉 戀

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院,上海 200127)

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應障礙,導致腦組織缺血、缺氧性壞死,出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損[1]。腦梗死是造成成人殘疾、死亡的主要原因,給患者和社會帶來沉重的負擔。美國國家神經(jīng)病與卒中研究院研究表明,在腦卒中發(fā)生后3 h之內給患者重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓的效果明顯[2]。溶栓治療可盡快使血管再通,恢復供血,是治療急性腦梗死的最直接、最有效的方法[3]。目的是早期再通閉塞的腦血管,使局部缺血腦組織在出現(xiàn)不可逆性再損害之前獲得再灌注,以期迅速改善癥狀,減弱病殘程度。我科于2007年12月起參與中國急性缺血性卒中溶栓登記研究(TRAIS-CHINA)工作,到2011年3月對95例急性腦梗死患者用rt-PA進行超早期靜脈溶栓治療,取得了一定的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我科2007年12月—2011年3月應用rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死患者95例,男65例,女30例;年齡30～80歲,平均年齡62.1歲;有高血壓病史56例,房顫病史15例,糖尿病史18例,高脂血癥史7例,吸煙史46例。

1.2 入選與排除標準 按照TRAIS-CHINA標準入選。①年齡18 ～80歲;②卒中發(fā)病時間 ＜3 h;③有明確的肢體癱瘓,美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)≥4分;④頭顱CT掃描無顱內出血,無早期低密度影;⑤獲知情同意。排除標準:①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血史;②腦部腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形;③血小板計數(shù) ＜100×109/L;④有嚴重肝腎疾患及出血傾向等。

1.3 治療方法 靜脈使用rt-PA(德國勃林格殷格翰制藥廠),使用劑量為0.6～0.9 mg/kg,最大劑量為90 mg。將rt-PA總劑量的10%在注射器內混勻,5 min內靜脈推注,剩余的90%混勻后通過滴注泵靜脈滴注,持續(xù)1 h。24 h后復查頭顱CT,如無出血,予阿司匹林300 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d口服,7～10 d內復查頭顱MRI和DWI,常規(guī)行頸動脈超聲檢查。

1.4 療效評定 用NIHSS評估短期預后,根據(jù)NINDS研究的標準,溶栓24h后癥狀完全消失或NIHSS評分減少≥4分視為溶栓有效。溶栓后90 d評價患者獨立生活能力,根據(jù)Modified Rankin Scale(mRS)[4]分為:0為無癥狀;1為除癥狀外無明顯殘疾;2為輕度殘疾;3為中度殘疾;4為中重度殘疾;5為重度殘疾;6為死亡。定義:mRS 0～2為結果良好,mRS 3～6分為預后不良。評估溶栓后90 d生活質量指數(shù)Barthal指數(shù)(BI),80～100分為預后良好。

2 結果

2.1 24h溶栓療效觀察 95例患者中,溶栓有效53例,占55.79%。

2.2 3個月后臨床轉歸 至2011年3月,95例患者完成3個月mRS隨訪,mRS評分≤2分61例,3～6分34例,預后良好共61例,占64.21%。生活質量指數(shù)Barthal指數(shù)80 ～100分有61例,＜80分有34例。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 床邊準備 對于溶栓患者,溶栓前已由急診溶栓小組醫(yī)師進行了排除選擇,與患者家屬進行有效溝通和告知簽字后,急診護士即予以急查血常規(guī)、血糖、腎功能、電解質和凝血功能等項目。急性腦卒中在發(fā)病3 h內給予rt-PA治療可以改善多數(shù)患者的預后,治療愈早,獲得良好預后的可能性愈大[5]。病房護士在接到溶栓通知后應配合醫(yī)師做好溶栓前的準備,立即準備床單位、床旁監(jiān)護儀、吸氧設備和輸液泵等?；颊叩讲》亢笱杆龠M行床旁監(jiān)護、吸氧,開放靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥,為患者在最佳溶栓時間窗內爭取時間。

3.1.2 控制滴速 為確保液體能均勻準確進入體內,不受體位肢體變動的影響,宜使用靜脈留置針,選擇肘正中靜脈,粗直的靜脈通路有利于藥物準確無誤地進入體內,不容易外滲。由于rt-PA不能與其他藥配伍靜脈滴注,在靜脈輸液中,應有專人守護,保持靜脈通路暢通,控制輸液速度,在60 min滴注完畢。同時護士應了解藥物不良反應,觀察患者有無出血傾向,用藥過程中隨時詢問患者感受。部分患者溶栓中出現(xiàn)肢體功能障礙明顯改善,繼而情緒激動,護士宜安撫患者,避免情緒激動。

3.1.3 血壓監(jiān)測 溶栓期間的血壓管理至關重要。急性腦梗死由于血管自動調節(jié)機能受損,腦血流在很大程度上取決于動脈血壓,而明顯降低平均動脈壓,可能對缺血腦組織產(chǎn)生不利影響[6]。建議溶栓前及溶栓后血壓應控制在180/105 mmHg以下[7]。由于溶栓前收縮壓 ＞180 ～195 mmHg,舒張壓 ＞110 ～120 mmHg是引起腦出血的危險因素之一[8]。應該嚴密觀察患者的血壓變化,使用心電監(jiān)護儀進行動態(tài)監(jiān)測,并詳細記錄在護理記錄單上,15 min記錄生命體征 ×4次,改為每2小時記錄1次生命體征。減少可能使血壓增高的因素,保持病房安靜,確?；颊叱渥愕男菹?減少探視,避免緊張激動等。如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓 ＞185 mmHg或舒張壓 ＞110 mmHg,則給予降壓治療,任何靜脈降壓治療后,要防止血壓過低。本組3例溶栓前血壓升至200/110 mmHg,醫(yī)囑予以降壓治療,直至180/105 mmHg以下,才予靜脈溶栓治療。

3.1.4 健康指導 由于本病多引起患者生活自理能力不同程度下降,患者家屬表現(xiàn)為焦慮恐懼情緒,存在心理負擔重,期望值過高的問題,因此護士應做好解釋工作,將溶栓前后神經(jīng)功能并不能立即達到正常肌力狀態(tài)的實情告知,講解密切配合治療與預后的關系,針對不同的心理狀態(tài)進行心理護理,減輕不安情緒,使之積極配合各種治療護理。由于接受溶栓治療患者全身呈低凝狀態(tài),存在出血傾向,故應提醒患者注意休息,溶栓結束后嚴格臥床24 h,24 h內在醫(yī)護人員指導下以床上活動為主,不宜過早離床。最初24 h內避免放置中心靜脈導管或進行動脈穿刺,在輸入rt-PA期間和溶栓后30 min內避免留置導尿管、胃管。

3.2 并發(fā)癥的觀察

3.2.1 繼發(fā)出血的觀察 出血性病變是超早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一,出血轉型率為10%～30%,故溶栓后要嚴密觀察皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、消化道和泌尿道有無出血傾向[9]。皮膚黏膜、穿刺部位出血時,對各種注射的穿刺點延長壓迫時間,牙齦出血、鼻腔出血可視情況采用直接壓迫止血的方法,消化道、泌尿道、呼吸道出血應及時通知醫(yī)師,對癥治療,動態(tài)觀察出血的變化。治療過程中或治療結束后24 h內,如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重(如意識障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語言障礙加重、嚴重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等),考慮出血并發(fā)癥,立刻報告醫(yī)師,停止rt-PA輸注,并復查頭部CT及血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原。本組溶栓后死亡2例,為癥狀性腦出血。

3.2.2 再灌注損傷的觀察 再灌注損傷主要是引起腦水腫,形成顱內高壓危及生命。顱內高壓患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫等[10]。當缺血腦組織重新得到灌注時,會引起再灌注的損傷,發(fā)生腦水腫,引起腦組織腫脹和急性顱高壓增高,甚至可發(fā)生腦疝而導致死亡[11]。有些患者出現(xiàn)煩躁不安、多語、多動及血壓升高等,應密切觀察患者的生命體征及意識瞳孔變化,有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢等顱高壓增高表現(xiàn),及時有效地使用脫水劑以減輕腦水腫,降低顱內壓。

3.2.3 血管再閉塞的觀察 溶栓藥物應用后,殘存血栓的促凝作用導致纖溶后的高凝狀態(tài),近期內很容易發(fā)生再閉塞,閉塞率為10%～20%[12]。若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化、再次出現(xiàn)偏癱,或者原有癥狀加重,即提示血管再閉塞的可能,應立即報告醫(yī)師,及時脫水降低顱內壓。為了防止血管再閉塞的發(fā)生,溶栓后7 d合并應用抗凝劑,口服阿司匹林,皮下注射低分子肝素等。

4 小結

急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成,中心壞死區(qū)在血管閉塞后10 min即不可逆壞死,而缺血半暗帶由于局部腦血量較高,在一定時間內較少發(fā)生梗死。Rt-PA是目前唯一被美國食品管理局(FDA)批準用于急性腦梗死的溶栓藥物,主要依靠進入循環(huán)系統(tǒng)中被激活成的纖溶酶水解黏附在血小板上的纖維蛋白原,從而起到抑制血小板聚集、溶解血栓、恢復血管再通的作用。對于在適應的時間段對急性腦梗死患者及時進行rt-PA靜脈溶栓,讓閉塞血管再通,可以最大限度地降低神經(jīng)功能的缺損。通過對95例急性腦梗死患者的溶栓護理,認識到護理技術配合顯得非常重要?？s短腦梗死患者發(fā)病至溶栓的時間是溶栓成功的關鍵,做好溶栓護理觀察是確?；颊甙踩那疤岷蜅l件。護士應做好溶栓前的一切準備,根據(jù)醫(yī)囑及時準確使用溶栓藥,嚴密觀察患者的病情變化和血壓監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素并及時處理,防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高溶栓治療的成功率。

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