厲躍紅

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院,上海 200040)

許多足月妊娠的高危孕婦為確保母嬰安全,常用引產(chǎn)的方法適時終止妊娠。引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸是否成熟,對于宮頸條件不成熟的孕婦,需要在引產(chǎn)前用藥物的方法促宮頸成熟[1]。目前用于促進(jìn)宮頸成熟的藥物很多,主要有催產(chǎn)素和地諾前列酮栓[2-3]。催產(chǎn)素又名縮宮素,是腦垂體后葉激素的一個主要成分,是傳統(tǒng)的藥物。其主要作用是選擇性興奮子宮平滑肌,增強(qiáng)子宮收縮力及收縮頻率,故臨床上廣泛用于引產(chǎn)和催產(chǎn)[4]。地諾前列酮是新型緩釋前列腺素的陰道栓劑,由英國CTS公司研制,其商品名為地諾前列酮栓,已被美國FDA和中國SFDA批準(zhǔn)用于足月引產(chǎn)促宮頸成熟藥物[5]。我院于2009年將此藥用于臨床,取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年7月—2010年6月在我院產(chǎn)科住院且愿意接受陰道分娩的孕產(chǎn)婦936例。入選條件:年齡:22 ～34歲;妊娠38 ～42周;宮頸 Bishop評分≤6分;單胎、頭位、胎膜完整;無陰道分娩禁忌證;無應(yīng)用催產(chǎn)素禁忌證;無嚴(yán)重并發(fā)癥,無子宮宮頸手術(shù)史,無青光眼及哮喘等使用地諾前列酮栓的禁忌證;胎心監(jiān)護(hù)(NST)有反應(yīng)型。用藥前行陰道檢查,與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。936例孕婦隨機(jī)分為兩組,地諾前列酮栓組468例,平均年齡(28.2 ±1.5)歲,平均孕周(40.5 ±0.5)周,宮頸評分為(3.8±1.1)分。催產(chǎn)素組468例,平均年齡(28.4 ±2.7)歲,平均孕周為(40.9 ±1.2)周,宮頸評分為(4.0±0.9)分。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周和宮頸評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 地諾前列酮栓組通過陰道檢查將地諾前列酮栓(10 mg,英國CT3公司)置于陰道后穹窿處,囑產(chǎn)婦平躺30 min后可下床活動。用藥后4 h、8 h和12 h進(jìn)行宮頸Bishop評分。待產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮進(jìn)行宮頸Bishop評分,產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張,宮頸管消退,取出地諾前列酮栓。用藥24 h未出現(xiàn)規(guī)律宮縮,則取出地諾前列酮栓同時進(jìn)行宮頸Bishop評分。催產(chǎn)素組是將催產(chǎn)素2.5 U加平衡液500 mL靜脈滴注,每分鐘10滴起滴,根據(jù)宮縮按規(guī)定逐漸加量,一般最高滴速不超過60滴/min。用藥后1 d、2 d和3 d分別行宮頸Bishop評分。待產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)行宮頸Bishop評分,待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至3 cm后停用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素靜脈滴注后產(chǎn)婦未出現(xiàn)規(guī)律宮縮,停用催產(chǎn)素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄指標(biāo)包括:①宮頸成熟度用宮頸Bishop評分,地諾前列酮栓組在用藥后1 d評分,催產(chǎn)素組在用藥后1～2 d評分;②臨產(chǎn)時間(用藥至臨產(chǎn)開始的時間);③分娩方式(陰道分娩,剖宮產(chǎn));④新生兒Apgar評分;⑤產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量;⑥羊水情況;⑦產(chǎn)婦給藥后不良反應(yīng)。

1.4 宮頸成熟效果判定 宮頸Bishop評分,顯效:12 h內(nèi)宮頸評分提高≥3分或臨產(chǎn);有效:12 h內(nèi)宮頸評分提高≥2分且 ＜3分;無效:12 h內(nèi)宮頸評分提高 ＜2分。引產(chǎn)成功標(biāo)準(zhǔn):用藥后24 h內(nèi)臨產(chǎn),宮口擴(kuò)張≥3 cm為引產(chǎn)成功。臨產(chǎn),宮口擴(kuò)張≤2 cm為有效;未臨產(chǎn)者無效。

1.5 統(tǒng)計分析 用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時間和宮頸Bishop評分 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時間和宮頸Bishop評分比較()

表1 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時間和宮頸Bishop評分比較()

組別 n 臨產(chǎn)時間(h)宮頸Bishop評分用藥前 4 h/1 d 8 h/2 d 12 h/3 d地諾前列酮栓組 468 15.13±3.26 4.41±0.64 6.27±1.20 8.13±1.95 10.27±1.38催產(chǎn)素組 468 20.15±2.44 4.59±0.88 5.04±1.69 5.98 ±1.53 7.12 ±2.06 P 值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)后出血量比較 見表2。

2.3 兩組新生兒出生情況 見表3。

2.4 不良反應(yīng) 地諾前列酮栓組6例產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心動過速和視力模糊等不適,有3例用藥后30 min出現(xiàn)宮縮過頻,取出藥物后緩解。催生素組無不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)后出血量的比較

表3 兩組新生兒出生情況

3 討論

3.1 藥物引產(chǎn)機(jī)制

3.1.1 地諾前列酮栓每枚含10 mg地諾前列酮,是一種控釋的親水基質(zhì)的陰道栓劑。置入陰道后可緩慢釋放藥效,維持藥效12～24 h。將地諾前列酮栓放置于患者陰道穹窿后,前列腺素E2通過控釋系統(tǒng)以0.3 mg/h的恒速釋放出來,同時促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的激活發(fā)揮作用,能提高宮頸組織內(nèi)膠原酶、彈性蛋白酶的活性、使宮頸膠原纖維、細(xì)胞外基質(zhì)逐漸降解,增加宮頸中硫酸皮膚素、透明質(zhì)酸含量,使宮頸順應(yīng)性增加,達(dá)到軟化宮頸的目的;發(fā)揮外源性前列腺素松弛宮頸平滑肌和誘發(fā)子宮收縮的作用,松弛宮頸平滑肌,促進(jìn)宮頸擴(kuò)張,誘導(dǎo)子宮收縮;提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性[6-7]。

3.1.2 催產(chǎn)素是一種傳統(tǒng)的助產(chǎn)和引產(chǎn)藥物,其主要作用于子宮平滑肌細(xì)胞膜上的受體,使平滑肌細(xì)胞收縮,有間接促宮頸成熟作用,一方面促進(jìn)子宮收縮,機(jī)械擴(kuò)張宮口,另一方面,通過作用于催產(chǎn)素受體,刺激前列腺素合成,使宮頸軟化、擴(kuò)張[8]。

3.2 加強(qiáng)用藥護(hù)理

3.2.1 用藥前護(hù)理 地諾前列酮栓作為一種臨床新藥,適用于妊娠足月時促宮頸開始成熟或繼續(xù)成熟,宮頸bishop評分小于或等于6分的產(chǎn)婦。地諾前列酮栓不可用于已臨產(chǎn)、正在給催產(chǎn)素、胎心異常、陰道流血和胎膜早破等癥狀的孕婦[9]。作為護(hù)理人員,應(yīng)耐心做好解釋工作,講明地諾前列酮栓的作用原理,以及有效性,安全性和陰道順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的利害關(guān)系,以達(dá)到孕婦和家屬對分娩的支持和配合。由于使用催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦大部分有不同程度的高危因素,心理負(fù)擔(dān)較重,尤其是第1天催產(chǎn)素引產(chǎn)未能成功者,常表現(xiàn)出心情煩躁焦慮不安,對自己分娩沒有信心[10]。同時產(chǎn)婦和家屬擔(dān)心催產(chǎn)素可能對胎兒有影響。對于應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦,應(yīng)講明引產(chǎn)的意義及引產(chǎn)過程中會出現(xiàn)的一些不適感覺屬正?，F(xiàn)象并指導(dǎo)產(chǎn)婦如何克服;助產(chǎn)士應(yīng)陪伴在產(chǎn)婦身邊,內(nèi)心安慰和鼓勵產(chǎn)婦,并介紹分娩的過程,消除產(chǎn)婦的恐懼,焦慮心理,使其增強(qiáng)分娩的信心。

3.2.2 用藥時護(hù)理 地諾前列酮栓須儲藏在-10℃～-20℃之間的冷凍室中,取出后立即使用。用藥前先進(jìn)行宮頸評分,孕婦取屈膝仰臥位,用安爾碘Ⅲ消毒外陰,無菌操作下將地諾前列酮栓一枚置于陰道后穹隆,放置藥物后孕婦須臥床休息30 min至1 h,待地諾前列酮栓遇體液膨脹,能夠固定在后穹隆處方可下床活動,以防脫落,專人詳細(xì)記錄具體塞藥時間,用藥時血壓、脈搏、胎心、宮縮情況[11]。輸注催產(chǎn)素必須在引產(chǎn)室或待產(chǎn)室內(nèi)進(jìn)行,床旁準(zhǔn)備輸液泵、胎心監(jiān)護(hù)儀、氧氣等,有條件的應(yīng)進(jìn)行全程電子監(jiān)護(hù)。設(shè)專人密切觀察產(chǎn)婦的宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間、血壓和脈搏,聽胎心,注意羊水性狀,并定期做陰指檢查,了解宮口擴(kuò)張及先露下降情況。若發(fā)現(xiàn)宮縮持續(xù)1 min以上,伴胎心率變化或血壓升高,應(yīng)立即匯報醫(yī)師,必要時減慢滴速或停止輸注。由于催產(chǎn)素半衰期短,停藥后一般能迅速好轉(zhuǎn)。對活躍期有效引產(chǎn)2 h而產(chǎn)程仍無進(jìn)展者應(yīng)仔細(xì)查找原因并處理。

3.2.3 用藥后護(hù)理 使用地諾前列酮栓后:①嚴(yán)密掌握放藥與取藥的指征,給藥后出現(xiàn)下列情況必須取出:臨產(chǎn);自然破膜或人工破膜;胎兒宮內(nèi)窘迫;出現(xiàn)子宮過度刺激或子宮強(qiáng)直性收縮的跡象;對PEG2過敏[12]。并記錄放藥與取藥的時間,做好護(hù)理記錄及交接班。②放藥后囑咐孕婦臥床1 h,使地諾前列酮栓在陰道液中溶解更好粘附在陰道后穹窿,1 h后可正?；顒?。③嚴(yán)密觀察胎心以免宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致胎兒窘迫出現(xiàn)。④嚴(yán)密觀察宮縮情況,一旦發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng),通知醫(yī)師取出藥物,必要時應(yīng)用藥物緩解宮縮。⑤產(chǎn)程觀察,做好記錄[9]。⑥地諾前列酮栓最長放藥時間不超過24 h,放藥后24 h仍沒有分娩者及時通知醫(yī)師要取出地諾前列酮栓。使用催產(chǎn)素后:①對引產(chǎn)的產(chǎn)婦實行專人守護(hù)并記錄對子宮收縮的觀察。②觀察子宮收縮的強(qiáng)度,持續(xù)時間、間歇時間是否規(guī)則,并根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴速,使宮縮持續(xù)時間維持40 s/次左右,間歇時間每次2～3 min,一般滴速不超過40滴/min。如發(fā)現(xiàn)痙攣性子宮收縮或病理性縮復(fù)環(huán)等異常情況,應(yīng)立即停藥[13]。③采用胎兒監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)確地觀察宮縮頻率與壓力,及時調(diào)整滴速,以達(dá)到有效宮縮。④觀察胎心音情況:應(yīng)15 min聽胎心音1次,如胎心音超過160次/min,或?qū)τ诘陀?20次/min或不規(guī)律時,提示有胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象,應(yīng)立即找出原因處理,并根據(jù)情況減慢滴速。⑤觀察子宮頸口開大及先露下降情況,如出現(xiàn)宮頸口漸漸開大而先露不下降或兩者無進(jìn)展等異常情況時應(yīng)找出原因,并減慢滴速或停藥[14]。

3.3 兩種藥物的作用對比 目前兩種藥物在產(chǎn)婦引產(chǎn)中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn),催產(chǎn)素在引產(chǎn)中有著明顯的不足之處[15]。對于宮頸未成熟或不夠成熟者,催產(chǎn)素的引產(chǎn)效果較差,用藥時間長,產(chǎn)婦活動受限,用藥后24 h未能臨產(chǎn)易使產(chǎn)婦喪失陰道分娩的信心,增加剖宮產(chǎn)率;催產(chǎn)素誘導(dǎo)的宮縮不協(xié)調(diào)或為無效宮縮易致原發(fā)性宮縮乏力。增加醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān),催產(chǎn)素滴注時必須有專人看護(hù),調(diào)整滴速。

4 小結(jié)

地諾前列酮栓組產(chǎn)婦的臨產(chǎn)時間和促宮頸成熟的效果明顯優(yōu)于催產(chǎn)素組,這一實驗結(jié)果與目前的報道一致[16-17]。而臨產(chǎn)時間縮短對增加孕婦經(jīng)陰道分娩的信心,減少因社會因素所致的剖宮產(chǎn)率增加有著重要意義。本次實驗結(jié)果顯示,地諾前列酮栓組的陰道順產(chǎn)為411例,而催產(chǎn)素組陰道順產(chǎn)率僅為340例。在產(chǎn)后出血量方面,地諾前列酮栓組也明顯低于催產(chǎn)素組。但是兩組在新生兒出生情況方面并沒有明顯差異。值得注意的是,地諾前列酮栓組雖然在引產(chǎn)方面有著獨特的優(yōu)勢,但是其不良反應(yīng)較為明顯,主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、低血壓、心動過速、視力模糊以及宮縮過頻等癥狀,以上癥狀在取出藥物后癥狀一般會消失。加強(qiáng)用藥后的觀察與護(hù)理,能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生,提高產(chǎn)婦分娩的安全性。

[1]Osmers RG,Bl?ser J,Kuhn W,et al.Interleukin 8 synthesis and the onset of labor[J].Obstet Gynecol,1995,86(2):223-229.

[2]馮小明,楊小杰,王雪梅.206例催產(chǎn)素引產(chǎn)臨床分析[J].中國婦幼保健,2008,23(35):4983-4984.

[3]Witter FR.Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening[J].Clin Obstet Gynecol,2000,43(3):469-474.

[4]董惠芬.催產(chǎn)素在臨床中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康,2007,23(21):2000.

[5]江敏,段嫦麗.地諾前列酮用于足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥,2009,4(9):708-709.

[6]紀(jì)立平,范玲.控釋地諾前列酮用于足月胎膜早破的臨床觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(9):715,717.

[7]左馨.控釋地諾前列酮用于促宮頸成熟的臨床回顧[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(35):4353-4354.

[8]馮雪梅.普貝生與催產(chǎn)素用于足月妊娠宮頸成熟的結(jié)局分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(2):167-168.

[9]陳峰.欣普貝生用于妊娠足月引產(chǎn)臨床觀察和護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(19):107-108.

[10]劉琦石,包金蓮.催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦的心理問題分析及護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(5):725-726.

[11]胡曉秋,安冬月,陳曉映,等.普貝生用于妊娠引產(chǎn)的臨床觀察和護(hù)理[J].海峽藥學(xué),2009,21(10):133-134.

[12]吳立娜,李桂玲.控釋地諾前列酮陰道栓臨產(chǎn)應(yīng)用觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(14):167-168.

[13]王燕霞.靜脈滴注催產(chǎn)素的產(chǎn)程觀察及護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(15):122-123.

[14]劉月英.靜脈滴注催產(chǎn)素產(chǎn)程的觀察及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(7):封3.

[15]王慧艷,蔣雅琴,王兆平.普貝生和催產(chǎn)素用于足月引產(chǎn)的效果比較[J].中國婦幼保健,2008,23(3):336-337.

[16]黃瑜,楊茵.普貝生和催產(chǎn)素對促宮頸成熟和引產(chǎn)的效果比較[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(3):135-136.

[17]陳英,吳小妹,陳雅珍.應(yīng)用普貝生縮短產(chǎn)程的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(24):3574-3575.