蔡 萍,潘乃林,萬(wàn)喻燁

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院,上海 200020)

睡眠不僅是一種生理需要,更是一種能力,是維持生命必需的生理現(xiàn)象,是消除疲勞的有效方法。睡眠障礙是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的質(zhì)、量或時(shí)序的變化即失眠、嗜睡、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙或睡眠中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件,即睡行癥、夜驚癥、夢(mèng)魘癥[1]。腦卒中患者由于疾病、環(huán)境、心理和社會(huì)等多種因素的作用,常出現(xiàn)各種睡眠障礙,既影響患者精神和體力的恢復(fù),也影響疾病的康復(fù),嚴(yán)重者可致病情加重,延長(zhǎng)住院時(shí)間。目前,臨床對(duì)于睡眠障礙患者主要采用安眠藥對(duì)癥治療,雖作用確切、見(jiàn)效快,但容易出現(xiàn)不良反應(yīng)和依賴(lài)性,且停藥后易反彈。為此,我們對(duì)腦卒中睡眠障礙患者進(jìn)行放松訓(xùn)練,取得了一定的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010年8—12月腦卒中伴睡眠障礙患者42例,其中腦梗死29例,腦出血13例;男23例,女19例;年齡45 ～82 歲,平均年齡 73.4歲;小學(xué)及以下文化程度13例,初高中26例,大專(zhuān)及以上3例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],全部為意識(shí)清醒且病情穩(wěn)定的患者;②年齡≥40歲;③病程 ＜2周;④無(wú)明顯語(yǔ)言障礙;⑤頭顱CT或MRI檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);⑥發(fā)病前無(wú)睡眠障礙或僅有短暫性睡眠障礙。

1.2 訓(xùn)練方法 對(duì)42例患者進(jìn)行為期2周的放松訓(xùn)練。

1.2.1 心理疏導(dǎo) 護(hù)士要針對(duì)患者的病情、家庭及經(jīng)濟(jì)情況、性格特點(diǎn),善于運(yùn)用交流溝通技巧和傾聽(tīng)技術(shù),學(xué)會(huì)換位思考,理解患者內(nèi)心苦惱和需求,準(zhǔn)確把握其情感變化,找出心理問(wèn)題的癥結(jié)所在。保持患者與護(hù)士間溝通渠道暢通,及時(shí)解決存在問(wèn)題,消除不良情緒影響,減輕焦慮,促進(jìn)睡眠。對(duì)一時(shí)解決不了的問(wèn)題,護(hù)士可指導(dǎo)其晚飯后抽出30 min集中思考,然后學(xué)會(huì)短期遺忘,暫時(shí)消除腦海中問(wèn)題的干擾,以減少思想顧慮過(guò)多造成對(duì)睡眠的影響。

1.2.2 誘導(dǎo)睡眠 對(duì)于經(jīng)常失眠的老年患者,護(hù)士可指導(dǎo)其家屬或陪護(hù)在患者每晚睡前用溫水泡足5～10 min,喝熱牛奶,關(guān)燈后陪老人在暗中聊天,回憶過(guò)去的美好時(shí)光,同時(shí)輕柔地為其梳頭或按摩頭皮、揉肩拍背、聽(tīng)催眠曲,使患者心情舒暢有助于入睡。

1.2.3 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練 采用Jacobson的漸進(jìn)性放松療法[3],通過(guò)教會(huì)患者有意識(shí)地去感覺(jué)主要肌肉群的緊張和放松,同時(shí)間接地松弛緊張情緒,從而達(dá)到放松的目的,有利于睡眠[4]。具體方法與氣功療法中的放松功相似,先將患者安置于光線(xiàn)柔和、安靜的環(huán)境內(nèi),穿寬松衣褲,半坐位或仰臥位于床上,閉上眼睛,在護(hù)士的指導(dǎo)下,按步驟依次放松各組肌肉,然后逐步進(jìn)行肌肉的緊張和放松練習(xí),讓患者體驗(yàn)“緊張”及“放松”的感覺(jué)。從雙手至軀干,每一部分肌肉群的訓(xùn)練過(guò)程為:集中注意力—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉松弛,每日2次,每次10 min。患者掌握基本訓(xùn)練方法之后,由其自行完成。

1.3 測(cè)評(píng)方法 采用自身對(duì)照的研究方法,應(yīng)用睡眠狀況自評(píng)量表(SRSS)分別在訓(xùn)練前1 d及實(shí)施訓(xùn)練2周后對(duì)42例患者進(jìn)行測(cè)評(píng)[5]。該量表主要包括“是否有入睡困難”、“入睡后中間是否易醒”、“醒后是否難于再入睡”、“是否多夢(mèng)或常被噩夢(mèng)驚醒”、“為了睡眠是否吃安眠藥”、“失眠后心情(心境)如何”等共10個(gè)因子。每個(gè)因子5級(jí)評(píng)分(1～5分),總分10～50分。總得分 ＜23分為睡眠正常,23～29分為輕度睡眠問(wèn)題,30～39分為中度睡眠問(wèn)題,40～50分為重度睡眠問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,數(shù)據(jù)均用表示,技術(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前后患者SRSS各因子評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練前后患者SRSS各因子評(píng)分比較(n=42,)

表1 訓(xùn)練前后患者SRSS各因子評(píng)分比較(n=42,)

SRSS因子 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 P值睡眠時(shí)間不足 3.68±0.91 2.81±0.87 ＜0.05睡眠質(zhì)量不高 2.85±0.75 2.33±0.81 ＜0.05睡眠不足或覺(jué)醒不夠 2.54±0.99 2.31±1.02 ＜0.05睡眠時(shí)間 1.96±0.73 1.92±0.81 ＜0.05入睡困難 3.83±1.07 2.53±0.92 ＜0.05睡眠不穩(wěn) 3.29±1.21 2.76±1.093 ＜0.05早 醒 3.18 ±1.14 2.96±1.08 ＜0.05多夢(mèng)或夢(mèng)魘、夜驚 2.92±1.23 2.47±1.19 ＜0.05服藥情況 3.56±0.88 1.00±0.00 ＜0.05睡眠態(tài)度和失眠后生理心理反應(yīng) 4.38±1.35 2.75±1.26 ＜0.05

3 討論

3.1 各種因素導(dǎo)致腦卒中患者的睡眠障礙 睡眠障礙為腦卒中患者最常見(jiàn)的癥狀,直接影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)速度[6]。腦卒中患者除了軀體化因素及病理生理因素影響睡眠質(zhì)量外,往往還因擔(dān)心遺留殘疾,給子女及家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān),加上肢癱、失語(yǔ)等功能障礙造成自我形象的改變而產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等消極情緒,極易造成入睡困難和睡眠紊亂[7]。

3.2 有效的心理疏導(dǎo)可以改善患者的心境 多數(shù)失眠的發(fā)生和持續(xù)與患者的心理因素有很大關(guān)系,如果這種刺激因素(心理沖突)長(zhǎng)期存在,失眠則會(huì)遷延下去而形成慢性失眠[8]。常見(jiàn)的心理沖突有:遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)寂寞感、對(duì)所患疾病的緊張顧慮感、背離工作家庭的挫折感、對(duì)醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)的負(fù)擔(dān)甚至負(fù)疚感等等。這些不良情緒的持續(xù)存在可能會(huì)使患者將一些現(xiàn)存的無(wú)關(guān)的客觀因素(如環(huán)境)歸咎為睡眠障礙的刺激條件,而忽略了主觀因素的影響。具體可通過(guò)情感支持、心理暗示、意識(shí)轉(zhuǎn)移及心理疏導(dǎo)等方法,為其實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理。同時(shí)應(yīng)盡可能發(fā)揮其家庭—社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病、重返社會(huì)的信心。

3.3 適時(shí)誘導(dǎo)有助于改善患者的入睡困難 經(jīng)常失眠的老年患者,容易形成一種條件反射,視臥室和黑夜為不良刺激,一關(guān)燈就開(kāi)始緊張,越急越睡不著。強(qiáng)迫睡眠則更容易引起精神興奮而無(wú)法入睡。對(duì)于這樣的患者,可采取松弛其自主神經(jīng)的方法,使其心情舒暢而有助于入睡。表1顯示,通過(guò)誘導(dǎo)睡眠,可使此類(lèi)患者的“入睡困難”得到有效改善。

3.4 針對(duì)性的訓(xùn)練有助于提高患者的睡眠質(zhì)量 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練是一種通過(guò)訓(xùn)練有意識(shí)控制自身的心理生理活動(dòng),減低喚醒水平,改善機(jī)體紊亂功能的心理治療方法[9]。放松療法認(rèn)為,一個(gè)人的心情反應(yīng)包括“情緒”與“軀體”兩個(gè)部分,假如能改變“軀體”的反應(yīng),“情緒”也會(huì)隨之改變[10]。至于軀體的反應(yīng),除了自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的“內(nèi)臟內(nèi)分泌”系統(tǒng)的反應(yīng)不宜隨意操縱和控制外,受隨意神經(jīng)系統(tǒng)控制的“隨意肌肉”反應(yīng)可由人們的意念來(lái)操縱。其關(guān)鍵是感知肌肉緊張并逐漸使之減弱,包括抗阻等張收縮、無(wú)張力活動(dòng)和等長(zhǎng)收縮,目的是使患者感知到緊張的存在,隨后鼓勵(lì)其逐步放松,促使自律神經(jīng)活動(dòng)朝著有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化并促使驚醒水平下降,從而誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生[11]。研究表明,放松反應(yīng)是下丘腦的基本反應(yīng),可引起兒茶酚胺分泌減少,使耗氧量、心率、呼吸節(jié)律、動(dòng)脈血流速度及骨骼肌血流量降低,放松訓(xùn)練能減輕人的心理應(yīng)激反應(yīng),減少與應(yīng)激有關(guān)的激素分泌[12]。不但從心理上減輕緊張和降低警覺(jué)水平,而且在生理上能調(diào)節(jié)心率和呼吸,降低血壓和舒張外周血管,不僅轉(zhuǎn)移了患者對(duì)睡眠問(wèn)題的過(guò)渡關(guān)注,同時(shí)又可使患者身心放松,避免夜間情緒焦慮,提高對(duì)睡眠的自信度,有助于消除疲勞。

4 小結(jié)

通過(guò)放松訓(xùn)練不僅可轉(zhuǎn)移患者對(duì)睡眠問(wèn)題的過(guò)渡關(guān)注,使其身心放松,避免夜間情緒焦慮;還可對(duì)抗心理、生理應(yīng)激的負(fù)面影響,減少了安眠藥物的不良反應(yīng),有效地改善了腦卒中睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量。

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