程 婕,程 云,夏文蘭,白姣姣

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040)

隨著對有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)認(rèn)識的深入以及傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn),經(jīng)鼻(面)罩實施無創(chuàng)通氣逐漸增多。經(jīng)鼻(面)罩實施無創(chuàng)通氣在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置,正在成為急性呼吸衰竭特別是慢性阻塞性肺疾病引起的呼衰患者的一線治療方法[1]。但在使用過程中患者易出現(xiàn)腹脹,其發(fā)生率為21% ～46%[2]。使用經(jīng)鼻(面)罩實施無創(chuàng)通氣產(chǎn)生的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響到了患者的耐受性以及呼吸機(jī)的療效[3]。為改善高齡患者使用無創(chuàng)通氣后的腹脹,我們采取了各種措施,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院呼吸科監(jiān)護(hù)室自2008年6月—2010年6月住院的使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的高齡患者20例,圴出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥80歲;腹部膨隆,叩診鼓音明顯。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性直腸肛管畸形及嚴(yán)重腸道疾病者;在研究期間發(fā)生腸道疾病者。20例患者中,男15例,占75.0%;女5例,占25.0%。平均年齡(87.6±3.3)歲。20例患者住院時間均 ＞365 d。

1.2 方法

1.2.1 三聯(lián)療法[4-6]患者由于病情需要按醫(yī)囑均長期留置胃管,鼻飼流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥,促進(jìn)胃排空及腸蠕動。如多潘立酮每日3次,每次10 mg;為力蘇每日3次,每次50 mg。藥物碾碎后于鼻飼前30 min胃管內(nèi)注入,并夾管30 min。并且于每日夜間鼻飼結(jié)束后予以持續(xù)胃腸減壓,以減少胃內(nèi)積氣。對于腹脹嚴(yán)重者使用芒硝外敷腹部,每日2次。

1.2.2 三聯(lián)治療結(jié)合長頸開塞露法 對使用三聯(lián)治療1周后腹脹仍未改善的患者,再根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用長頸開塞露,每天1次,1周為1個療程。步驟:評估患者的病情、意識狀態(tài)、理解配合能力;解釋使用長頸開塞露的目的及操作要點;每天使用前測量臍周腹圍;患者取左側(cè)臥位,注意保暖;潤滑開口處后輕輕插入直腸10 cm;緩慢注入藥液30 mL,鼓勵患者保留藥液數(shù)分鐘;繼續(xù)觀察患者的腹圍及排便的量、性狀。以臍部為水平,測量1周腹圍;每次排便于一次性尿墊上并稱重記錄,每24小時計算患者的1 d排便量。該項操作在每日下午2～4時進(jìn)行,固定由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作。采用自身前后對照,治療1周前后的臍周腹圍及每日排便量。

1.4 觀察指標(biāo) 于三聯(lián)療法前,三聯(lián)療法1周后及結(jié)合長頸開塞露1周后,分別測量記錄患者的臍周腹圍,收集并記錄患者每天的排便量。同時觀察比較入選患者在使用長頸開塞露法治療時,與曾經(jīng)使用肛管排氣法治療時的主觀感受變化及不良反應(yīng)表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 使用長頸開塞露前后患者腹脹情況 見表1。

表1 使用長頸開塞露前后患者腹脹情況(n=20,)

表1 使用長頸開塞露前后患者腹脹情況(n=20,)

長頸開塞露 腹圍(cm) 排便量(g)使用前 103.50±7.54 207.50±63.40使用后 100.45±7.89 300.00±84.29 t值 5.918 4.489 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肛管排氣法與長頸開塞露法不良反應(yīng)的比較

表2 肛管排氣法與長頸開塞露法不良反應(yīng)的比較

3 討論

3.1 腹脹對于高齡患者的影響 腹脹主要是由于反復(fù)地吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食管賁門括約肌的壓力,使氣體直接進(jìn)入胃,隨著氣體進(jìn)入小腸可導(dǎo)致膈肌上移而影響肺的通氣效果[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,呼吸機(jī)使用后出現(xiàn)腹脹的原因主要有以下幾個方面:①面罩機(jī)械通氣時,吸氣壓力過高,而將氣體壓入胃內(nèi)而腹脹[8]。②患者配合協(xié)調(diào)能力差,將氣體吞咽到消化道而腹脹。③通氣過度引起呼吸性堿中毒及低鉀血癥而腹脹。④胃腸道淤血,使胃腸蠕動減弱,食物排泄慢,易產(chǎn)生胃腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致腸道積氣而腹脹。呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹是指呼吸機(jī)使用過程中出現(xiàn)的因胃腸道大量氣體積聚無法排出所導(dǎo)致的臨床癥狀,主要表現(xiàn)為腹部膨隆、皮膚繃緊、按之較硬,當(dāng)積氣壓迫膈肌和胸腔時,可出現(xiàn)氣急和呼吸困難,嚴(yán)重腹脹可使腹內(nèi)壓升高,下腔靜脈回流受阻,誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成[9]。三聯(lián)療法是使用胃腸動力藥、胃腸減壓、芒硝腹部外敷結(jié)合應(yīng)用。本次研究針對高齡患者,其本身疾病復(fù)雜,住院時間均超過1年以上。胃腸功能退化,對于藥物的反應(yīng)性不敏感,且由于藥物需碾碎后注入,對藥物的吸收起效有一定影響。表1顯示,三聯(lián)療法結(jié)合長頸開塞露對于應(yīng)用無創(chuàng)通氣的高齡患者的腹脹有一定療效,腹圍及排便量與使用前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.2 適合高齡患者的治療方法 慢性阻塞性肺疾病是指慢性支氣管炎,肺氣腫引起的不完全可逆,呈進(jìn)行性加重的一組慢性阻塞性肺疾病,是老年人的常見病和多發(fā)病,由于其遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,給患者身心造成很大痛苦,影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量,造成家庭和社會負(fù)擔(dān)。本次研究針對高齡老年人,他們對疾病缺乏足夠的認(rèn)識,反復(fù)發(fā)作的氣促、胸悶、心悸和重癥發(fā)作時的窒息感等痛苦體驗造成患者對疾病癥狀的恐懼和焦慮,這些心理功能的紊亂不僅可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,也不利于疾病的康復(fù)。隨著年齡的增加,老年人消化系統(tǒng)功能減退,胃酸及各種消化酶減少,消化器官黏膜及肌肉萎縮,胃腸松弛無力,造成排便動力缺乏及腸蠕動減弱,盆底的恥骨直腸肌、肛門內(nèi)外括約肌的靜息壓力普遍降低,肛門口的感受器敏感性、反應(yīng)性也下降[10]。另外,老年人腦血管硬化,容易產(chǎn)生大腦皮層抑制,胃腸反射減弱,均會造成糞便嵌塞。

3.3 長頸開塞露的功效 三聯(lián)療法結(jié)合長頸開塞露法在患者的舒適度(疼痛、耐受性)及引起痔瘡出血方面有明顯的優(yōu)勢。分析原因可能為:①一次性肛管的直徑為10 mm,而長頸開塞露的直徑為5 mm,對患者的刺激較小。②高齡患者肛門括約肌松弛,肛管排氣法要求保留時間較長,患者無法耐受。③患者長期服用胃腸動力藥,糞便性狀發(fā)生改變,較稀薄,容易造成肛管阻塞。本次研究使用的長頸開塞露頸長12 cm,可插入直腸10 cm,且容量為110 mL,可根據(jù)病情需要靈活調(diào)節(jié)。與使用一次性吸痰管[11]、一次性肛管[12]和導(dǎo)尿管[13]等改良方法比較,具有操作方便,價格低廉,安全衛(wèi)生的優(yōu)點。

4 小結(jié)

在我國,每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的人數(shù)達(dá)100萬,致殘人數(shù)達(dá)500～1000萬[14]。目前無創(chuàng)通氣已經(jīng)越來越廣泛地用于治療各種原因所致的呼吸障礙性疾病,無創(chuàng)機(jī)械通氣以其創(chuàng)傷較小、操作護(hù)理相對方便的優(yōu)點而在臨床上廣泛應(yīng)用。使用無創(chuàng)通氣治療時產(chǎn)生的腹脹會影響患者的依從性。在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用長頸開塞露法治療腹脹,不僅操作簡便,節(jié)力節(jié)時,提高了工作效率;又為應(yīng)用無創(chuàng)通氣的高齡患者提供了方便、快捷的改善腹脹方式,導(dǎo)管細(xì)、刺激小、不適感輕,皮膚床鋪不易污染,而且取材容易,在臨床應(yīng)用有著廣泛的前景。

[1]陸新容,林佩儀,陳曉輝.經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣治療急性肺水腫的護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志,2001,17(1):6-7,17.

[2]鈕善福.慢性呼吸衰竭的康復(fù)治療[J].中國實用內(nèi)科雜志,1995,15(4):236-237.

[3]黃婉華.BiPAP呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的護(hù)理[J].中華中西醫(yī)雜志,2003,4(4):625.

[4]夏文艷,鄭微艷,范穎,等.BiPAP呼吸機(jī)治療呼吸衰竭發(fā)生腹脹的影響因素分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(12):37-39.

[5]王宜婭,王宜娜,張學(xué)敏.老年癡呆鼻飼患者預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(29):7089-7090.

[6]沈水杰.芒硝外敷聯(lián)合固本消脹湯治療呼吸機(jī)相關(guān)性腹脹療效觀察[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(10):803-804.

[7]李萍.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺氣腫合并急性呼吸衰竭的療效及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(6):32-34.

[8]肖正倫.危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與ICU[M].廣州:廣東人民出版社,2004:353.

[9]張佐倫,劉文成,周東生.脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2002:19.

[10]邱艷華.改良式灌腸與傳統(tǒng)灌腸的比較分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(5):234-236.

[11]田從兵,譚芳.經(jīng)吸痰管開塞露灌腸治療不全性腸梗阻的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(2l):160.

[12]黎淑珍,劉佩,陳茜,等.改良開塞露灌腸治療便秘的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006,12(9):26-27.

[13]付秀英,楊秀香,江春英.改良開塞露灌腸治療骨折并發(fā)便秘的觀察及護(hù)理[J].中國保健,2006,14(1X):6-7.

[14]胡英,李玉華,謝繼磺.慢性阻塞性肺病健康教育實施要點[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(24):2271-2272.