陸 華,馮 升

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心,上海 200127)

疼痛已經(jīng)成為體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后第5大生命體征而日益受到重視。國際疼痛協(xié)會(1979)把疼痛定義為一種不愉快的經(jīng)歷與情感上的感受,與實際的或潛在的組織損傷有關(guān),是一種主觀體驗。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個問題,解除兒童疼痛是兒科工作的一個重要方面。對于疼痛的治療,首先要正確評估兒童的疼痛,這是疼痛的第一步,也是關(guān)鍵的一步[1]。兒童作為一個特殊的群體,由于語言表達、認知和理解能力還沒有發(fā)育完善,因此兒童的疼痛評估則相對較為困難?，F(xiàn)對近年來兒童疼痛評估的研究進展綜述如下。

1 兒童疼痛的特點

兒童疼痛有其自己的特點,不同于成人,不能準確地描述疼痛;對疼痛的敏感性高,疼痛持續(xù)時間短;對疼痛反應(yīng)強烈;對疼痛的回避性強;表達疼痛時行為夸張。這些兒童疼痛的特點決定了對兒童疼痛進行評估有其特殊性。兒童處于生長發(fā)育階段,其生理結(jié)構(gòu)和器官、系統(tǒng)的功能均處于不平衡狀態(tài),不同年齡階段的兒童表達疼痛方式不同,對待疼痛的感覺以及痛閾存在個體差異,因此兒童疼痛的評估變得更加復(fù)雜。疼痛是一種主觀體驗,因此無論何時兒童說他們有疼痛,疼痛都是存在的,然而有些兒童缺乏完善的認知和語言表達理解能力,這使得對他們的疼痛評估更加困難[2]。因此要正確地評估疼痛就需要用適合兒童的疼痛評估方法。

2 兒童疼痛評估方法

兒童作為一個特殊的群體,她們的語言表達、認知和理解能力還沒有發(fā)育完善,所處年齡階段不同的兒童對疼痛的耐受和表達有著較大的差異,總的來說臨床上用于兒童疼痛評估的工具主要可以分為自我報告、行為學評估和生物學(生理學)評估3種方法。在進行疼痛評估時,應(yīng)根據(jù)人群年齡特點、疼痛特點選擇評估方法[3]。

2.1 自我評估 因為疼痛是一種主觀體驗,自我匯報被認為是一種最佳的疼痛評估方式,即疼痛評估的“黃金標準”[4-5]。當然,兒童解釋疼痛評分也有一定困難,因為現(xiàn)有評分往往依據(jù)的是先前的疼痛經(jīng)歷,不同年齡的兒童對同一程度疼痛會有不同理解。嬰兒、幼兒或有先天或生理缺陷的孩子常常無法提供對疼痛的自我描述,3歲以上的兒童可用自我報告的量表評估疼痛感覺[4]。通過自我報告來進行疼痛評估的量表可用的很多,但在選擇量表時應(yīng)該考慮許多因素,包括以往的檢查、實施方便性、兒童的年齡和經(jīng)歷的疼痛類型等[6]。

2.1.1 視覺模擬評分量表(Visual analog scales,VAS)

視覺模擬評分量表的優(yōu)點在于使用方便,信效度好且成本低,一般使用在年齡＞5歲的兒童。目前有多種形式的VAS,具體方法是:紙上劃條直線,通常為10 cm,也可按100 mm標記,紙的一端為劇痛,讓患兒在線上自己標出疼痛的相應(yīng)位置。但對年幼兒童,100 mm刻度評分線水平位可能不是很好理解,他們很難將主觀感受用單一水平直線上的刻度來表達,而更易理解刻度評分線如溫度計一樣垂直的量表。年齡較的大兒童通常能用視覺或顏色模擬評分法,且能自己訴說疼痛的程度、位置和性質(zhì)。學齡兒童能理解數(shù)字和顏色評分(color analog scales,CAS),也可像成人一樣,使用VAS和數(shù)字評分(Numeric Rating Scale,NRS)[7]。

2.1.2 面部表情量表 面部表情量表包括Wong-Banker面部表情量表[9](Wong-Baker Faces Pain Rating Scale),Oucher量表[10]和面部表情疼痛量表[11](faces pain scale-revised,FPS-R),他們分別適用于3～18歲,3～12歲和4～16歲兒童,前兩者在一條直線上用6種從快樂到哭泣的不同表現(xiàn)的面容,讓兒童通過指出其中的一張臉來代表他的疼痛,通常還要孩子指出如果有更輕或更重的疼痛時的反應(yīng)。他的優(yōu)點在于沒有生澀的詞語和抽象的數(shù)字,直觀簡明。但是許多兒童在住院接受醫(yī)療服務(wù)期間,并不會有快樂和非常痛苦而哭泣的極端表現(xiàn),許多感受到疼痛的兒童不選擇哭泣臉譜僅僅是因為他們沒有哭。FPS-R量表包括6張臉譜:從正常到極度疼痛但沒有眼淚,這些臉譜代表數(shù)字0,2,4,6,8,10,這近似0～10數(shù)字評分法,目前已被翻譯成30多種語言。1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為中度～重度疼痛。

2.1.3 Hester的撲克牌評分法(Poker chip tool) 撲克牌評分法適用于4～7歲兒童,即4張牌擺在孩子面前,第1～第4張牌(1～4分)分別代表“痛一點點”,“痛多一點”,“更痛”和“最痛”。問孩子“你現(xiàn)在第幾張牌的痛？”然后確認孩子反應(yīng)。在首次應(yīng)用后有些兒童就有疼痛分級的印象,以后的評估就更準確[12]。

2.2 行為評估 疼痛的發(fā)生會使嬰兒和兒童身上產(chǎn)生一系列的行為反應(yīng),包括哭泣,臉部表情的改變,軀干和肢體的運動等,這些都可以成為測量兒童的指標,但是他們的特異度和靈敏度會受到諸如饑餓、疲乏、恐懼和焦慮等狀態(tài)的影響。所以在使用這一類量表時,評估者要考慮患兒的全面情況,同時評估家庭成員和照顧者的情緒狀態(tài)也是非常重要的[4]。

2.2.1 行為觀察程序行為評定量表(behavioral observation procedure behavioral rating scale,PBRS) PBRS是由Katz,Kellerman等制定的,適用于所有兒童,包括11項操作性定義的行為:哭泣,抓緊某物,口頭表達疼痛,尖叫,失控,搖擺,抗拒的體位,抑制,肌肉僵硬,需要安撫和需要治療。在醫(yī)療操作過程中每一項行為將被監(jiān)測存在或沒有,然后統(tǒng)計分值[13]。

2.2.2 東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分(Children’s Hospital ofEastern Ontario Pain Scale,CHEOPS) 包括6種疼痛行為:哭泣、面部表情、語言、軀體運動、觸摸和下肢,總分為4～13分,大于等于6分提示需要對疼痛進行干預(yù)。有較好的評定者間信度,內(nèi)容結(jié)構(gòu)效度,適用于1～7歲兒童[14]。

2.2.3 表情、肢體運動、活動、哭泣和可安慰性(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability,FLACC) FLACC多用于2個月到7歲兒童[8]。用FLACC量表法,需要評估人員觀察小兒10～15min,將各項內(nèi)容分數(shù)相加,每一項內(nèi)容按0～2分評分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為中度～重度疼痛。研究發(fā)現(xiàn),FLACC量表便于應(yīng)用,易于推廣[15]。

2.2.4 新生兒/嬰兒疼痛評分量表(neonatal/infant pain scale,NIPS) NIPS由加拿大東安大略兒童醫(yī)院制定,用于評估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛,如靜脈穿刺等。他包括面部表情,哭鬧,呼吸類型,上肢,腿部和覺醒狀態(tài)6項。此評估工具的局限性是使用肌松劑的患兒或病情嚴重者可能會得到較低的分值。0～2分為極少或沒有疼痛;3～4分為中度疼痛;5～7分為中度～重度疼痛[16]。

2.3 生理學和行為評估量表 雖然自我報告在兒童疼痛的評估中發(fā)揮主要的作用,但當智力缺陷、嚴重的身體殘疾或缺乏自我報告能力的情況發(fā)生時,就需要使用生理學和行為評估指標。生理性指標包括血壓、呼吸、心率變化、激素水平和掌心出汗等等。由于不同年齡階段的兒童反應(yīng)有所不同,可能導(dǎo)致測量結(jié)果的不確定性,所以必須同上述的行為評估方法聯(lián)合使用[6]。

2.3.1 早產(chǎn)兒疼痛評分簡表(premature infant pain profile,PIPP) PIPP由加拿大Toronto和McGill大學制定,用于評估早產(chǎn)兒和足月兒的急性疼痛的評估。共由7個指標組成,其中包括3個行為指標:皺眉,擠眼,鼻唇溝;2個生理指標:心率和血氧飽和度;2個相關(guān)指標:行為狀態(tài),孕周。＜6分為極少或沒有疼痛;6～12分為輕度～中度疼痛;＞12分為中度～重度疼痛[17]。

2.3.2 CRIES量表 CRIES由美國Missouri大學制定,有很好的信度和效度,用于評估32孕周以上新生兒的術(shù)后疼痛,以5個指標首字母命名,即哭泣,需吸氧以使SaO2達95%以上,生命體征(心率和血壓)上升,表情,失眠,其中生命體征在最后測量,以免驚醒患兒,失眠是基于記錄1 h前的觀察結(jié)果。分值0～10分,＞4分需要止痛劑的應(yīng)用[18]。

2.3.3 舒適量表(comfort scale) 舒適量表適用于所有兒童,但經(jīng)常被使用于兒童重癥監(jiān)護室中0～5歲的兒童。包括7項行為指標(警戒程度、鎮(zhèn)靜程度、氣道反應(yīng)、哭聲、身體活動度、肌張力、臉部表情)和2項生理指標(基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率),總分0～45分,0～17分為極少或沒有疼痛;18～27分為中度疼痛;＞27分為中度～重度疼痛[19]。

3 我國兒童疼痛評估研究現(xiàn)狀和疼痛護理存在的問題

3.1 在我國有關(guān)疼痛研究的文獻大多是來自醫(yī)師和麻醉師的報告,有關(guān)護士對疼痛評估的信息十分有限,多為護士采用各種量表評估患兒采取相應(yīng)措施的研究。盡管少數(shù)護理科研人員開始強調(diào)并提倡護士在疼痛管理中的地位和作用,但大多數(shù)關(guān)注成人疼痛,很少涉及患兒疼痛評估。

3.2 目前,我國兒童疼痛管理雖然已經(jīng)有著很大的進步,并發(fā)展許多不同的測量、評估工具,但目前由于護士對疼痛評估知識的缺乏、培訓的滯后,評估者對疼痛評估的主動性不足,甚至使用錯誤的量表,而且在臨床上使用評估量表往往是國外的量表,不同種族和文化背景下患兒和評估人員能否清楚理解并正確使用這些量表需要特別關(guān)注,因此這些都可能影響我國兒童疼痛評估的結(jié)果[21]。

4 展望

4.1 提高兒科臨床護士對疼痛評估重要性的認識疼痛作為第5生命體征,其重要地位顯而易見。只有提高臨床護理人員對疼痛評估的認識,才能促使他們積極采取干預(yù)措施來改善患兒的疼痛。同時將疼痛護理工作作為一項持續(xù)護理質(zhì)量改進的項目,使每一個護理人員認識到疼痛管理的重要性,不斷提高護士專業(yè)素質(zhì),提高患兒的舒適程度,對完善整體護理質(zhì)量、提高護理專業(yè)學科的地位起著重要作用。

4.2 加強對兒科臨床護士疼痛知識和評估方法的培訓 正確的疼痛評估是規(guī)范性疼痛管理最關(guān)鍵的第一步。積極準確地評估疼痛,不僅可以識別疼痛的存在,,還有助于疼痛治療效果的評價。但是由于兒科這一特殊的人群,在各種年齡段及各種情況下如何正確的選用疼痛量表是一難點。因此,疼痛知識和評估方法的培訓尤為重要,通過職前教育和在職教育,對兒科臨床的護理人員加強培訓,通過制作簡單、易于攜帶的卡片式疼痛量表或者?？铺弁丛u估表等方式來簡化疼痛評估的流程,以提高臨床護理人員在實施評估中的準確性和有效性。

4.3 發(fā)展并建立適合我國國情的兒童疼痛量表 隨著我國護理水平的逐步完善,發(fā)展并建立適合我國國情的兒童疼痛量表以勢在必行。未來適合中國兒童的疼痛評估量表一定是適合中國文化、不同年齡兒童和兒童生長發(fā)育的,可以被持續(xù)、動態(tài)地評估,易于被兒童接受且兒童愿意參與到疼童評估的過程,并且具有良好的信度和效度。

4.4 建立兒科疼痛管理專業(yè)團隊 在疼痛評估方法的日趨成熟的基礎(chǔ)上,,疼痛管理專業(yè)團隊的建設(shè)已經(jīng)成為國內(nèi)外一個備受重視的課題。加快疼痛管理專業(yè)團隊的建立,必將促進我國兒科疼痛評估、干預(yù)等更加規(guī)范、快速的發(fā)展。

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