曲廣華,伊力哈木·托合提,桂 和,李國華,侯彥杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,新疆烏魯木齊,830063)

胸腰段病變的暴露方法包括腹膜外-胸膜外入路和經(jīng)胸腔入路。大多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)腹膜外-胸膜外入路較熟悉,而對(duì)經(jīng)胸腔入路較陌生,主要因?yàn)橐酝墨I(xiàn)報(bào)道經(jīng)胸腔入路有較高的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。雖然Pierce DS等在1973年提出經(jīng)胸腔顯露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T)的入路,但目前對(duì)經(jīng)胸腔入路顯露胸腰段椎體病變的臨床報(bào)道較少。2006年6月～2009年9月,本院24例胸腰段病變患者均采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療,取得滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月～2009年9月本院收治的胸腰段椎體病變的患者24例,其中脊柱骨折16例(腰1椎體 6例,腰 2椎體4例,胸 12椎體6例);胸 2～3椎體結(jié)核 2例,胸5椎體結(jié)核1例,胸8椎體結(jié)核1例;腰1椎體結(jié)核2例,腰2椎體結(jié)核2例 。術(shù)前Cobb′s角為7 ～ 30°,平均35.5°;Frankel分級(jí)為A～E級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

選用氣管插管全麻,使用雙腔管,上胸椎左側(cè)臥位,右側(cè)入路,切口位于第5肋間。下胸椎及上腰椎常規(guī)右側(cè)臥位,左側(cè)入路,切口位于第10肋表面,長約15 cm,切開皮膚及皮下,切開菲薄的前鋸肌,顯露肋骨表面,切開骨膜并行骨膜下剝離,切除第10肋約10～15 cm,切開肋骨床,即可見胸膜,肋間動(dòng)、靜脈直視下可見,肋間動(dòng)、靜脈及肋間神經(jīng)均可不處理。也可不切除第10肋,沿第9肋間切開背闊肌、前鋸肌及肋間肌顯露胸膜,也無需處理肋間動(dòng)、靜脈及肋間神經(jīng),張力較大時(shí)可直接剪斷相鄰肋骨,無需處理肋間血管、神經(jīng)。切開胸膜,可直接顯露椎體側(cè)前方,于胸12椎體平面切開膈肌附麗部,便可使下胸椎及上腰椎在術(shù)野中貫通,向遠(yuǎn)端分離可暴露腰3椎體,在充分暴露的視野下處理腰血管十分輕松,處理完腰血管后即可充分顯露所需胸8～腰3椎體左側(cè)方。此時(shí)可輕松進(jìn)行減壓、植骨、內(nèi)固定及病灶清除術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管,接閉式引流瓶,使用肋骨合攏器合攏第9、11肋,于第11肋中部鉆孔縫線收攏9、11肋,以免縫合第11肋間神經(jīng)引發(fā)術(shù)后神經(jīng)癥狀,縫合肋間肌、前鋸肌、皮下及皮膚。如未切除第10肋,可合攏肋骨后直接縫合肋間肌及前鋸肌、背闊肌即可。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量、手術(shù)切口長度 ,術(shù)前 、術(shù)后Cobb′s角和 Frankel分級(jí)的恢復(fù)情況,以及術(shù)后隨訪骨折愈合和減壓情況。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間:2.5 h;平均出血量:550 mL;術(shù)后平均引流量:128 mL;手術(shù)切口:15 cm,切口均一期愈合;術(shù)后并發(fā)癥:3例出現(xiàn)肋間神經(jīng)癥狀,經(jīng)過理療及口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,6個(gè)月后復(fù)查癥狀已基本緩解;無肺不張及胸腔、肺部感染發(fā)生;膈肌、腰血管的處理:簡單。術(shù)前Frankel分級(jí)A級(jí)恢復(fù)到術(shù)后B級(jí)8例;術(shù)前B級(jí)恢復(fù)到術(shù)后D級(jí)5例;術(shù)前B級(jí)恢復(fù)到術(shù)后E級(jí)2例;術(shù)前B級(jí)恢復(fù)到術(shù)后C級(jí)4例;術(shù)前A級(jí)未恢復(fù)3例;術(shù)前 E級(jí)無變化2例。Cobb′s角:從術(shù)前的35.5°減小到3.3°。術(shù)后3個(gè)月隨訪所植骨塊無骨不連發(fā)生。術(shù)后無肺部感染,胸腔閉式引流均術(shù)后3～4 d拔出。

3 討 論

胸腰段骨折常由高能量損傷引起[3-5],文獻(xiàn)報(bào)道后路手術(shù)內(nèi)固定失敗率為9%～54%[6],McDonough等[7]認(rèn)為,胸腰段爆裂骨折前路減壓直接徹底,加用鋼板固定可避免后路手術(shù)。而Kaya等[8]認(rèn)為,多數(shù)嚴(yán)重胸腰椎骨折也可經(jīng)后路手術(shù)達(dá)到前路減壓融合的效果,且此途徑創(chuàng)傷較小。為給選擇手術(shù)入路提供比較可靠的參考,1994年Mc.Cormack等提出了負(fù)荷分配分類法。根據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)各打3分,最低為3分,最高為9分。有學(xué)者認(rèn)為負(fù)荷分配分類法直接描述骨折的粉碎情況,有助于手術(shù)方案的選擇。3～6分,估計(jì)椎體有較好的負(fù)荷能力,單純后路椎弓根系統(tǒng)固定可達(dá)到良好的穩(wěn)定性;7分以上,應(yīng)改用前路植骨融合固定。一般認(rèn)為,前路手術(shù)主要適用于骨折侵占椎管>50%、椎體高度丟失>70%、后凸>20～30°或陳舊性骨折脊髓前方受壓者[9]。經(jīng)胸-腹膜外入路手術(shù)治療胸腰椎骨折因減壓充分,固定的節(jié)段少而被廣為開展,但1973年Mirhaba MM提出的胸膜外-腹膜外入路(retroperitoneal-extrapleural,R-E)常需要需切除1～2根肋骨,可能發(fā)生胸膜損傷,內(nèi)臟損傷,并且腰動(dòng)脈,肋間血管的處理較困難,手術(shù)入路相對(duì)復(fù)雜,涉及胸、腹臟器及重要的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)[10],手術(shù)損傷大、出血多。臨床上有時(shí)因跳躍性病變需要同時(shí)顯露下胸段椎體和上腰椎,但因膈肌的存在手術(shù)難度較大。目前對(duì)經(jīng)胸腔入路顯露胸腰段椎體病變的臨床報(bào)道較少,而Pierce DS等在1973年提出經(jīng)胸腔顯露下胸段和上腰椎(transthoracic approach,T-T),此入路可同時(shí)暴露胸9～腰3椎體,可輕松應(yīng)對(duì)此階段病變。上胸椎之所以選用右側(cè)入路,是因?yàn)橛覀?cè)入路較左側(cè)入路可以避免降主動(dòng)脈的顯露,減少損傷的概率。上固定物時(shí)因降主動(dòng)脈位于椎體左前方偏前的位置,并有前縱韌帶相隔,可避免主動(dòng)脈的損傷。開胸后將肺組織及肺韌帶牽向前方,可保護(hù)心臟。縱行切開縱膈胸膜,縱膈內(nèi)椎體右前方有下腔靜脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈,大致位于椎體偏前的位置,右后方有胸交感干,位于肋骨小頭的前方,將椎體骨膜下剝離可充分顯露相應(yīng)節(jié)段并避免重要組織的損傷,因此選擇右側(cè)入路較左側(cè)更安全。另外節(jié)段動(dòng)脈也應(yīng)重視,脊髓前動(dòng)脈自第5頸椎以下由節(jié)段性動(dòng)脈補(bǔ)充加強(qiáng),特別是胸髓1～4節(jié)及第1腰節(jié)(相應(yīng)脊柱C7～T3,T10)脊髓前后動(dòng)脈吻合薄弱,結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈不能超過3根[11]。

經(jīng)胸腔入路顯露時(shí)間短,上胸椎可于右側(cè)第5、6、7肋間切開,僅需切開背闊肌前部、前鋸肌及肋間肌便可顯露胸膜,以胸腔自動(dòng)牽開器沿肋間牽開,如張力較大,可以于后肋部剪斷相鄰1根肋骨,無需處理肋間動(dòng)靜脈及神經(jīng),雙腔管塌陷右肺,即可顯露脊柱右側(cè)方,此處可見奇靜脈及腰血管,側(cè)方再無其他重要結(jié)構(gòu),游離結(jié)扎奇靜脈及腰血管便可充分顯露所需操作椎體側(cè)方,空間足夠于胸 2、3、4、5 、6、7 椎體側(cè)方減壓并行單釘棒復(fù)位、固定。關(guān)胸時(shí)置好胸引管后以肋骨合攏器合攏肋骨,“8”字縫合肋間肌、前鋸肌及背闊肌即可,不干涉肋間動(dòng)靜脈及肋間神經(jīng)。下胸椎手術(shù)為避免肝臟遮擋需于左第9肋間切開,切開背闊肌及前鋸肌、肋間肌,其下便為胸膜,切開胸膜后胸腔自動(dòng)牽開器撐開器暴露,張力較大時(shí)也可于根部直接剪斷相鄰1根肋骨再牽開,于第12肋膈肌附著點(diǎn)切開膈肌附麗點(diǎn)即可直視胸9～腰3椎體側(cè)方,視野清晰,手術(shù)入路表淺無需切斷大量肌肉,故出血量少。但在左側(cè)入路時(shí)S拉鉤牽拉心臟及主動(dòng)脈時(shí)有時(shí)可引起心率及血壓下降,因注意牽拉力量。關(guān)胸時(shí)同上胸椎入路,無需縫合胸膜,僅縫合肋間肌及背闊肌,故恢復(fù)快、切口短,視野暴露充分,術(shù)后留置閉式胸腔引流5～7 d,復(fù)查胸片肺復(fù)張好,無積液及肺不張,引流液少于50 mL/d,胸引管無液柱波動(dòng)即可拔管。此入路無需處理肋間動(dòng)靜脈、肋間神經(jīng),極少有術(shù)后肋間神經(jīng)癥狀,開胸熟練時(shí)僅需15 min,出血量平均20 mL。肋橫關(guān)節(jié)間入路顯露上胸椎時(shí)因暴露空間影響,很難行釘棒系統(tǒng)輔助復(fù)位、固定,很難糾正后凸畸形,Cobb′s角術(shù)前、術(shù)后基本無太大改變,而經(jīng)胸腔入路可借助釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位,植骨后加壓,可大幅度改善Cobb′s角。胸腹聯(lián)合入路需切斷大量腹壁肌群,出血量多,術(shù)中可能需切除兩根肋骨,創(chuàng)傷較大,切口較長[12-14]。術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液、積氣、動(dòng)力性腸梗阻及粘連性腸梗阻。經(jīng)T-T入路對(duì)膈肌,腰動(dòng)脈的處理較方便,病變椎體的減壓,內(nèi)固定較R-E入路方便,術(shù)后康復(fù)時(shí)間快。但是此入路難免導(dǎo)致胸膜腔粘連、肺順應(yīng)力下降,僅對(duì)下次胸腔手術(shù)影響較大,對(duì)病人肺活量及生活無明顯影響[15],也可以選擇既往同側(cè)胸腹膜外入路術(shù)后復(fù)發(fā)病人,避免在嚴(yán)重的粘連中操作。

經(jīng)胸腔入路是一種安全可靠的入路,手術(shù)切開層次少、術(shù)區(qū)暴露充分,可同時(shí)處理多階段椎體,適應(yīng)于胸2椎體至腰3椎體病變的暴露,適應(yīng)于多階段骨折、結(jié)核的手術(shù)治療。但是胸腔手術(shù)術(shù)后、胸膜感染等導(dǎo)致胸膜粘連病人不適合經(jīng)胸腔入路。

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