牛玉嶺,耿學(xué)藩

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院心內(nèi)科,北京,102400)

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管病危急重癥,其主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂[1]。高血脂癥是ACS重要的危險(xiǎn)因素,目前主要使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療,該類藥物同時(shí)具有降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[2]。瑞舒伐他汀是他汀類藥物家族的新成員,臨床研究表明[3],瑞舒伐他汀對(duì)高脂血癥的療效滿意,且副作用小。本研究觀察了急性冠脈綜合征患者應(yīng)用不同用法瑞舒伐他汀者的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2010年12月本院收治的ACS患者158例,隨機(jī)分為4組。A組38例,男20例,女 18例,年齡 45～78歲,平均(56.2±7.8)歲;B組40例,男23例,女17例,年齡42～79歲,平均(54.3±8.6)歲;C 組40例,男22例,女18例,年齡46～81歲,平均(56.3±9.1)歲;D組40例,男22例,女 18例,年齡45～79歲,平均(55.9±9.5)歲。4組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組予瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),商品名:瑞旨)10 mg口服,1次/d;B組予瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服,1次/d,阿昔莫司膠囊(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn),商品名:益平)250 mg口服,3次/d;C組予瑞舒伐他汀鈣片20 mg口服,1次/d;D組予瑞舒伐他汀鈣片20 mg口服,1次/d,阿昔莫司膠囊250 mg口服,3次/d。4組患者療程均為12周?；颊叱龖?yīng)用降脂藥物外,還應(yīng)用阿司匹林、β受體阻滯劑等。出院后每4周隨訪1次,隨訪時(shí)間為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo):觀察治療前及治療后血清甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、高敏 C 反應(yīng)蛋白(hsCRP)。

1.3.2 臨床療效:根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》建議,理想血脂水平為TG<1.7 mmol/L,TC<3.11 mmol/L,HDL-C>1.04 mmol/L,LDL-C<2.07 mmol/L。本研究采用血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)DL-C<2.07 mmol/L。

1.3.3 不良反應(yīng)及隨訪:觀察治療期間4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄隨訪1年期間患者心血管不良事件(MACE)(非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、血管重建、冠心病死亡)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 治療后4組患者血脂水平的比較

4組患者應(yīng)用降脂藥物前血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,B組TC、LDL-C水平均明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但在TG、HDL-C水平上無顯著性差異(P>0.05);B組TC、TG水平均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),但在LDL-C、HDL-C水平上無顯著性差異(P>0.05);D組TC水平明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但在LDL-C、TG、HDL-C 水平上無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 治療后4組患者血脂水平比較(mmol/L, ±s)

表1 治療后4組患者血脂水平比較(mmol/L, ±s)

與 B 組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

組別 n 時(shí)間 TC LDL-C TG HDL-C A組 38 治療前 6.12±1.18 3.77±0.69 2.54±0.88 1.25±0.44治療后 4.92±1.03＊＊ 3.18±0.65＊＊ 1.85±0.64 1.36±0.35 B組 40 治療前 6.02±1.28 3.85±0.89 2.51±0.76 1.19±0.36治療后 3.91±1.07 2.01±0.68 1.57±0.67 1.43±0.42 C組 40 治療前 5.59±0.88 3.80±0.54 2.50±0.63 1.21±0.53治療后 4.34±0.78＊ 2.11±0.49 2.00±0.38＊＊ 1.39±0.43 D組 40 治療前 5.55±0.69 3.71±0.64 2.54±0.55 1.20±0.52治療后 3.07±0.86＊＊ 1.83±0.30 1.54±0.43 1.59±0.49

2.2 治療后4組患者血脂達(dá)標(biāo)率比較

治療后,A組血脂達(dá)標(biāo)例數(shù)為14例,達(dá)標(biāo)率為36.8%,B組血脂達(dá)標(biāo)例數(shù)為27,達(dá)標(biāo)率為67.5%,C組達(dá)標(biāo)例數(shù)為 21例,達(dá)標(biāo)率為 52.5%,D組達(dá)標(biāo)例數(shù)為31例,達(dá)標(biāo)率為77.5%。B組血脂達(dá)標(biāo)率明顯高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),B組達(dá)標(biāo)率雖高于C組,且低于D組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 治療后4組患者h(yuǎn)sCRP水平比較

治療前4組患者h(yuǎn)sCRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,B組hsCRP水平均明顯低于A、C、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 2。

表2 4組患者治療后hsCRP水平比較(mmol/L, ±s)

表2 4組患者治療后hsCRP水平比較(mmol/L, ±s)

與B組比較,＊＊P<0.01。

組別 n 用藥前 用藥12周A 組 38 68.7±7.2 49.5±3.3＊＊B組 40 72.1±6.3 30.1±2.9 C組 40 67.9±7.8 36.7±3.9＊＊D 組 40 70.2±7.7 24.5±3.7＊＊

2.4 安全性觀察

A組、B組、C組均未觀察到明顯氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肌酐升高,肌痛等,而D組應(yīng)用降脂藥物期間,觀察到氨基轉(zhuǎn)移酶升高7例(17.5%),肌痛2例(5.0%)、CK升高 2例(5.0%)。

2.5 4組患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率比較

隨訪期間,B、D組MACE發(fā)生率低于A、C組,但4組患者M(jìn)ACE發(fā)生率之間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

3 討 論

表3 4組患者心血管事件發(fā)生情況比較

急性冠脈綜合癥是以不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死為主的一系列臨床綜合征,其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛,引發(fā)完全或不完全的閉塞性血栓[4]。由于起病急、病情危重、心血管不良事件較多等因素,已受到醫(yī)學(xué)家的廣泛關(guān)注。血脂異常、高血壓、肥胖、糖代謝異常等成為冠心病的危險(xiǎn)因素,而血脂異常則是其中非常重要的一項(xiàng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6],高血脂可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng),IL-6作用于肝臟細(xì)胞,產(chǎn)生大量hsCRP;LCL-C升高可以提高動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率和進(jìn)展速度。調(diào)脂治療可以明顯降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。他汀類藥物已成為當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物之一,它能顯著降低 TG、TC、LDL-C水平,并輕度升高HDL-C水平。另外,該藥還具有降脂之外的抗炎作用,可明顯緩解患者體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng),穩(wěn)定內(nèi)皮功能,增加血流,改善心肌缺血患者的臨床表現(xiàn)和遠(yuǎn)期預(yù)后。阿昔莫司能減少脂肪組織中游離脂肪酸的動(dòng)員,增強(qiáng)脂蛋白酯酶(LPL)活性,促進(jìn)TG分解,降低TC、VLDL-C水平,并可升高HDL-C水平。為了提高血脂達(dá)標(biāo)率,并降低不良反應(yīng)發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。Karas等[7]研究發(fā)現(xiàn)煙酸緩釋劑與洛伐他汀類聯(lián)合用藥是安全有效的,為強(qiáng)化調(diào)脂治療的新途徑。Cziraky等[8]以及McKenney等[9]研究發(fā)現(xiàn),煙酸和他汀類藥物合用較他汀單用使血脂的改善情況更佳。Lee等[10]在研究中發(fā)現(xiàn),煙酸與他汀聯(lián)合可降低急性心肌梗死、血運(yùn)重建的病死率。

本研究結(jié)果顯示:瑞舒伐他汀鈣片(10 mg,1次/d)與阿昔莫司膠囊(250 mg,3次/d)聯(lián)用與單用瑞舒伐他汀鈣片比較,其血脂水平下降更明顯,血脂達(dá)標(biāo)率更高,表明在應(yīng)用瑞舒伐他汀治療基礎(chǔ)上加用阿昔莫司可以提高降脂療效。并且,瑞舒伐他汀鈣片(10 mg,1次/d)聯(lián)合阿昔莫司膠囊(250 mg,3次/d)治療后hsCRP水平降低程度較單用瑞舒伐他汀明顯,表明2藥聯(lián)用可降低機(jī)體炎性反應(yīng)。而瑞舒伐他汀鈣片(20 mg,1次/d)較瑞舒伐他汀鈣片(10 mg,1次/d)聯(lián)合阿昔莫司的降脂效果更好,隨訪期間MACE發(fā)生率均為40.0%,差異不明顯,但由于瑞舒伐他汀劑量的增大,不良反應(yīng)有所增加,出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶升高7例、肌痛2例、CK升高2例,影響了患者的生存質(zhì)量。

瑞舒伐他汀鈣片(10 mg,1次/d)與阿昔莫司膠囊(250 mg,3次/d)聯(lián)用可以較好地降低血脂水平,提高血脂達(dá)標(biāo)率,降低MACE發(fā)生率,且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。由于本文病例數(shù)有限,瑞舒伐他汀與阿昔莫司聯(lián)合應(yīng)用的療效及安全性尚需更多樣本量,并延長(zhǎng)治療和隨訪時(shí)間,以期獲取更多有臨床指導(dǎo)價(jià)值的數(shù)據(jù)。

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