劉 新,王曉明,孫祥榮,付紅梅

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川南充 637000)

后循環(huán)又指椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),是由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成,主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓等。后循環(huán)缺血是神經(jīng)科較常見(jiàn)的缺血性腦血管病,特別是后循環(huán)缺血性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)已成為臨床上常見(jiàn)的癥狀,但由于 PCIV發(fā)作間歇期或緩解期常缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,同時(shí),神經(jīng)影像學(xué)檢查(如腦 CT掃描和 MRI)結(jié)果大多正常[1-5]。因此,筆者對(duì) 65例臨床確診為 PCIV患者和 51位正常受試者行經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD),腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(Brainstem Auditory Evoked Potentials,BAEP)和彩色多普勒超聲(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)同步檢測(cè) ,探討其在后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)作間歇期診斷及腦功能判斷方面的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例來(lái)源于 2007年 3月 -2010年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且資料完整的 PCIV患者,入組標(biāo)準(zhǔn)[1]:①年齡≥45歲;②發(fā)作性視物旋轉(zhuǎn)或搖晃、浮沉感;③反復(fù)發(fā)作,常與頭、體位改變或緊張、勞累有關(guān);④眩暈至少伴有一種后循環(huán)缺血癥狀,如復(fù)視、聽(tīng)力下降、嗆咳、猝倒、肢體麻木或平衡障礙等;⑤有或無(wú)腦干或小腦體征;⑥除外耳源性疾病和其他系統(tǒng)疾病引起的眩暈;⑦頭顱 CT或 MRI檢查正常。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者 65例,其中男 42例、女 23例,年齡(41-76)歲,平均年齡(60.2±9.1)歲,病程(5-14)天,其中合并高血壓 19例、糖尿病20例、高脂血癥 10例,合并陳舊性腦梗死 6例;心、肝、腎、肺功能不全和腫瘤患者除外。對(duì)照組:為我院體檢者共 51例,其中男 35例、女 16例,年齡(41-76)歲,平均年齡 (61.9±7.8)歲;均無(wú)高血壓 、糖尿病史,個(gè)別患者有輕度頸椎病。兩組資料年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。

1.2 檢查方法:所有患者均在發(fā)作間歇期進(jìn)行檢查。

TCD檢查:采用中國(guó)德力凱公司生產(chǎn)的 EMS-9TCD儀對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行檢查。患者取坐立頭低位,用 2MHZ探頭自枕窗探測(cè)基底動(dòng)脈(BA)、雙側(cè)椎動(dòng)脈 (VA)。取樣深度 BA為 75mm,VA為55mm,選用收縮期峰流速(Vs)、搏動(dòng)指數(shù) (PI)、舒張期末峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)為主要觀察指標(biāo)[4-8]。

BAEP檢查:使用丹麥丹迪公司誘發(fā)電位儀檢查。在安靜屏蔽室內(nèi),室溫(20-25)℃,患者取坐位,記錄電極置于頭頂正中(Cz),參考電極置于同側(cè)耳垂(A1或 A2),地線電極置于前額(Fpz),極間阻抗小于 50歐姆。采用單耳短聲刺激,刺激強(qiáng)度100dB,對(duì)側(cè)給予 40dB的白噪聲掩蔽。刺激疊加1000次,每側(cè)至少重復(fù) 2輪。分析時(shí)間 10ms。主要測(cè)定Ⅰ、Ⅲ、V波的潛伏期(PL)波幅與波形分化情況,Ⅰ -Ⅲ、Ⅲ-V、Ⅰ-V波的波間潛伏期(IPL)[4-8]。

CDFI檢查:采用日本產(chǎn) philip7500彩色多普勒超聲儀檢查。探頭頻率 7.5MHz?；颊呷⊙雠P位,頭后仰稍偏向檢查側(cè)對(duì)側(cè),充分暴露頸部。在二維實(shí)時(shí)顯像下檢查椎動(dòng)脈。分別測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑,觀察血管動(dòng)脈硬化斑塊面積、血管走行、內(nèi)中膜厚度、動(dòng)脈形態(tài)、管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?。探測(cè)血流參數(shù):最大血流速度(Vmax),搏動(dòng)指數(shù) (PI),阻力指數(shù)(RI)。注意頻譜形態(tài),超聲束方向與血流方向夾角不小于 60度角,檢查均在血管長(zhǎng)軸進(jìn)行。探測(cè)血流參數(shù)的部位為頸椎 4-5或 3-4椎體間管腔內(nèi)[4-8]。

1.3 異常結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):異常結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[4-8]。

BAEP檢查:與正常對(duì)照組比較,PL和 IPL絕對(duì)值 ＞正常 +2.5s為異常。其他絕對(duì)值正常,但兩側(cè)差超出正常兩側(cè)差絕對(duì)值 x-+2.5s,IPLⅢ-V/Ⅰ-Ⅲ＞1者亦屬異常;一側(cè)波幅小于對(duì)側(cè) 1/2或同側(cè) V波/I波的波幅比 ＜1/2屬異常。

TCD檢查:與正常對(duì)照組比較,符合下面任一條則視為異常:(1)Vs、Vd及 PI 3個(gè)指標(biāo)中有 1個(gè)超過(guò) x-+2.5s,(2)頻譜改變,如出現(xiàn)峰頂圓鈍、峰時(shí)延遲、以及出現(xiàn)渦流、湍流等,(3)兩側(cè)流速不對(duì)稱,差值超過(guò) 30%。

CDFI檢查:以正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的均值為參考值,凡 PI、RI、Vmax(cm/s),血管內(nèi)徑超出正常 x-±2.5s為異常,血管內(nèi)膜厚度超出正常和(或)有動(dòng)脈粥樣斑塊形成也屬異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用 SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,組間比較采用t檢驗(yàn),以 p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PCIV組患者 TCD、BAEP、CDFI所測(cè)定的各參數(shù)與對(duì)照組比較,具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見(jiàn)表 1-3。

TCD檢查:65例中異常 52例,異常率為 80%,主要表現(xiàn)為血流速度減慢或增快,或血管狹窄伴渦流頻譜及血管雜音,其中血流速度降低 44例,血流速度增高 8例,35例 PI增加。

BAEP檢查:65例中異常 48例,異常率為74%,主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V波的 IPL異常,V波 PL或Ⅰ /V波幅比異常,或Ⅰ、Ⅲ 、V波分化不良,其中內(nèi)耳型 7例,表現(xiàn) I波 PL延長(zhǎng),波型分化差,波幅降低或消失;混合型 8例,既有 I波 PL延長(zhǎng),又有Ⅲ 、V波 PL延長(zhǎng)或 Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延長(zhǎng);腦干型 33例,主要表現(xiàn) I波正常,Ⅲ、V波 PL延長(zhǎng)或波型分化差,I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延長(zhǎng),一側(cè)波幅小于對(duì)側(cè) 1/2或同側(cè) V波和 I波的波幅比 ＜1/2。

CDFI檢查:65例中 VA異常 55例,異常率為85%,單側(cè)異常 38例,雙側(cè)異常 17例。主要表現(xiàn)VA內(nèi)徑變窄,走行迂曲,內(nèi)膜粗糙且伴有流速降低或無(wú)血流信號(hào)。VA血流速度減慢,血管 PI增高 41例,同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有高危因素的患者中 VA內(nèi)徑狹窄發(fā)生率增多,有單側(cè) VA內(nèi)徑狹窄的患者中,合并有糖尿病者有 10例,合并有高血脂者 8例。并且發(fā)現(xiàn)有 2例患者一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。

表1 兩組 TCD檢查結(jié)果比較 (x-±s,cm/s)

表2 兩組 BAEP檢查結(jié)果比較(±s,ms)

表2 兩組 BAEP檢查結(jié)果比較(±s,ms)

注:▲與對(duì)照組比較,p＜0.05

組別 例數(shù)BAEP PLⅠⅢV BAEP IPLⅠ-Ⅲ Ⅲ-V Ⅰ-V PCIV組 65例 1.55±0.29 3.88±0.34▲ 6.01±0.33▲ 2.36±0.23▲ 2.06±0.26▲ 4.46±0.37▲對(duì)照組 51例 1.57±0.11 3.72±0.13 5.50±0.27 2.11±0.15 1.76±0.15 3.92±0.21

3 討 論

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死,是常見(jiàn)的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的 20%。頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn),PCIV常伴有小腦、腦干等神經(jīng)定位體征[2],主要是由各種原因引起的后循環(huán)對(duì)內(nèi)耳、小腦、腦干等區(qū)域供血降低,導(dǎo)致對(duì)缺血敏感的前庭神經(jīng)系統(tǒng)(包括周圍和中樞)功能障礙。PCIV病因包括動(dòng)脈粥樣硬化,栓塞,高脂血癥,高粘血癥,頸椎病等,對(duì)許多處于發(fā)作間隙期的患者就需用較可靠的輔助檢查提高診斷水平。TCD的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變較敏感,通過(guò)測(cè)定 Willis環(huán)周圍腦動(dòng)脈血流頻寬、速度、方向、音頻等參數(shù)能較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、痙攣、硬化、梗死程度,而且可間接反映動(dòng)脈顱外段病變的嚴(yán)重程度,但是 TCD無(wú)法測(cè)量血管的內(nèi)徑,且在檢查中不可避免地存在人為誤差,故單純TCD的診斷價(jià)值有一定的局限性。CDFI檢查是多普勒技術(shù)和超聲技術(shù)的結(jié)合,但其主要限于對(duì)椎動(dòng)脈顱外段的觀察,可以更加全面地提供顱外段椎動(dòng)脈的解剖形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變,具有連續(xù)直觀顯像、簡(jiǎn)便易行、特異性高、可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。它既可對(duì)受檢血管的走行、內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、有無(wú)粥樣斑塊,以及斑塊性質(zhì)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià),又可對(duì)受檢血管的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè),CDFI檢查對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈的定性診斷更具有直觀性,但可能因頸椎退行性變可能存在假性椎動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)(2例患者CDFI一側(cè)椎動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào),但在 TCD檢查時(shí)仍有 1例椎動(dòng)脈有血流信號(hào))。

然而,TCD及 CDFI檢測(cè)主要反映的是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主干的血供情況,但不能檢測(cè)到小的分枝血管的血流,而 BAEP所反映的是腦干功能狀況,從而間接反映腦干供血情況,由于在解剖上雙椎動(dòng)脈入顱在橋腦下緣合成基底動(dòng)脈,行于腦橋正中的基底間,主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦以及枕葉和顳葉的基底部分,雙椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流狀態(tài)持久反復(fù)的改變必將引起所供腦神經(jīng)細(xì)胞的電生理發(fā)生變化。一般認(rèn)為 BAEP的 I波、Ⅲ波、V波分別反映聽(tīng)神經(jīng)近端、腦橋的上橄欖核、中腦下丘核的變化,BAEP的 I-Ⅲ波 IPL表示外周聽(tīng)神經(jīng)至低位腦干的傳導(dǎo)時(shí)間,可反映聽(tīng)神經(jīng)及橋腦下端的病變,Ⅲ-V波 IPL反映腦橋上方與中腦部分的傳導(dǎo)時(shí)間,反映橋腦中上部的病變。I-V波 IPL代表外周聽(tīng)神經(jīng)至整個(gè)腦干中樞傳導(dǎo)時(shí)間[5],當(dāng)后循環(huán)缺血引起腦干結(jié)構(gòu)供血不足,腦干缺血,導(dǎo)致神經(jīng)元受損,突觸效能降低,將引起 BAEP各波 PL及 IPL發(fā)生改變,在檢測(cè)的 65例患者異常的 41例中大多數(shù)均表現(xiàn)為腦干型和混合型,同時(shí),發(fā)現(xiàn)即使血供己恢復(fù),BAEP仍可以檢測(cè)出神經(jīng)元電活動(dòng)的改變,這說(shuō)明了 BAEP可以從電生理方面進(jìn)一步助診。

本研究結(jié)果顯示 PCIV患者發(fā)作間歇期 CDFI、TCD、BAEP三項(xiàng)檢查均有不同程度異常,分別為85%、80%、74%,提示 PCIV患者多有腦血管病變基礎(chǔ),同時(shí)對(duì)腦功能(特別是腦干)有不同程度的影響。TCD、CDFI較早發(fā)現(xiàn)病變的血管,有助于解剖定位和判定缺血程度,而 BAEP從電生理角度發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床病變,敏感性高,三者從不同的方面反應(yīng)了本病的病理生理變化,通過(guò) TCD、BAEP、CDFI的同步檢測(cè),能夠較好地判斷 PCIV患者腦干供血及腦功能狀態(tài),為后循環(huán)缺血性眩暈提供更全面、更客觀的診斷以及病因的參考依據(jù)。當(dāng)然,DSA仍然是確定病因的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10],但它的有創(chuàng)性以及高額費(fèi)用,使其臨床應(yīng)用受到一定限制,我們有理由相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,會(huì)有更多的用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)及評(píng)估腦功能的方法應(yīng)用于臨床,將對(duì)這類疾病的診斷提供更大的幫助。

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