楊和芬

(四川石油總醫(yī)院職業(yè)病科,四川 成都 610213)

結(jié)腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤[1]。對于左半結(jié)腸癌急性梗阻術(shù)中實施結(jié)腸灌洗Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2,3]。2003年 5月 -2009年 12月,我們對左半結(jié)腸癌急性梗阻術(shù)中灌洗Ⅰ期切除吻合術(shù) 42例進行術(shù)后觀察與護理,效果良好,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組左半結(jié)腸癌急性梗阻 42例,男25例、女 17例,年齡(42-78)歲。入院時均有腸梗阻癥狀,X線腹部平片提示低位機械性腸梗阻。1.2方法:本組病例入院后,經(jīng)對癥保守治療(4-24)小時癥狀無緩解,均行急診手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn):癌腫位于結(jié)腸脾曲部 6例,降結(jié)腸 13例,乙狀結(jié)腸 18例,直腸中上段 5例,均行術(shù)中灌洗Ⅰ期切除吻合術(shù)。術(shù)后加強觀察和護理。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 10例,其中低鈉與低鉀血癥 3例,肺部感染 4例,切口感染 2例,吻合口漏 l例,經(jīng)有效治療與護理均得以控制。其余 32例無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 左半結(jié)腸癌急性梗阻急診手術(shù)特點:左半結(jié)腸癌急性梗阻急診手術(shù)吻合口滲漏的發(fā)生率相對較高,并發(fā)癥多,死亡率高[2,3]。傳統(tǒng)的急診手術(shù)方式是分期手術(shù),即Ⅰ期造瘺,Ⅱ期切除吻合。雖在一定程度上提高了手術(shù)的安全性,但需要承受多次手術(shù)的痛苦,更為重要的是其術(shù)后 5年生存率明顯低于Ⅰ期手術(shù)切除患者[4]。對于左半結(jié)腸癌致梗阻術(shù)式的選擇,至今仍有爭論。近年來從分期切除轉(zhuǎn)為Ⅰ期切除已成趨勢[5],其理由是:①Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)吻合口漏的發(fā)生率及圍手術(shù)期的病死率無差別;②患者為惡性腫瘤,再次手術(shù)時難以達到根治性治療目的,喪失了手術(shù)時機。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護理

3.2.1 切口感染:術(shù)后切口感染除與病人存在低蛋白血癥、糖尿病等因素有關(guān)外,急診腸道手術(shù),腸道準備欠充分也可能是其原因之一。因此,術(shù)后 3-5天應(yīng)注意觀察切口有無紅腫、腫痛、滲血、滲液等情況,注意體溫及白細胞是否在正常范圍。如有切口腫痛、體溫升高應(yīng)考慮切口感染的可能,需立即檢查切口情況,給予積極處理。本組發(fā)生切口感染 2例,為合并糖尿病患者,經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期處理得以控制。

3.2.2 肺部感染:本組術(shù)前患慢性阻塞性肺部疾病(COPD)7例,加上術(shù)后體質(zhì)較衰弱、切口疼痛等原因,存在咳嗽無力,咳痰困難,不利于呼吸道通暢,容易并發(fā)肺不張及肺炎。護理時應(yīng)注意觀察病人的呼吸情況,正確指導和鼓勵病人咳嗽和有效咳痰。鼓勵深呼吸。每 2小時翻身拍背 1次,并給予霧化吸入。對咳痰無效者,應(yīng)及時清除呼吸道分泌物,并給予吸氧。若患者出現(xiàn)呼吸音改變,痰液多而黏稠,甚至呈膿性,同時出現(xiàn)相應(yīng)的感染中毒癥狀,應(yīng)考慮有肺部感染的可能。本組發(fā)生肺部感染 4例,經(jīng)上述有效護理,及時應(yīng)用抗生素,并經(jīng)靜脈使用沐舒坦得以控制痊愈。

3.2.3 吻合口漏:低蛋白血癥、糖尿病、低鈉和低鉀血癥等因素是導致術(shù)后吻合口漏的主要原因。術(shù)后3-5天應(yīng)注意觀察腹腔引流液性質(zhì),病人有無高熱、局限性腹痛、血象升高、腹部包塊等早期表現(xiàn),若腹腔引流為糞性液,出現(xiàn)典型的急腹癥表現(xiàn),如腹肌緊張、壓痛、反跳痛,X線見膈下游離氣體,可診斷為吻合口漏。應(yīng)采取積極措施糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,加強胃腸道外營養(yǎng),控制感染,漏口旁置管負壓持續(xù)引流,腹腔灌洗等處理。本組 l例發(fā)生于糖尿病患者,經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期處理,逐漸得到控制并治愈出院。

3.2.4 水電解質(zhì)失調(diào):本組術(shù)后并發(fā)低鈉與低鉀血癥 3例。結(jié)腸癌術(shù)后電解質(zhì)紊亂可能與以下因素有關(guān)[6]:①術(shù)中創(chuàng)面滲出;②術(shù)后胃腸減壓;③術(shù)中術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)致神經(jīng)內(nèi)分泌改變,加重電解質(zhì)紊亂;④術(shù)后病人禁食禁水,補充不足。護理時應(yīng)加強血清鈉與血清鉀的監(jiān)測。當病人出現(xiàn)四肢乏力、頭暈、腹脹 、血清鈉 ＜135mmol/L、血清鉀 ＜3.5mmol/L或心電圖示 T波低平,即可診斷低鈉血癥和低鉀血癥。針對低鈉血癥輕者靜脈補充等滲鹽水,重者補充高滲鹽水。低鉀血癥給予靜脈補充鉀鹽,對難以糾正的低血鉀病人可在嚴密心電監(jiān)護及血清鉀監(jiān)測下,給予高濃度微泵靜脈補鉀有較好效果。

3.2.5 血糖升高:本組患糖尿病 5例。由于麻醉和手術(shù)刺激,再因情緒反應(yīng)等因素,術(shù)后血糖很容易升高。術(shù)后需嚴格遵醫(yī)囑給予胰島素等治療措施,及時有效的控制和降低血糖,防止高血糖引起的一系列并發(fā)癥。護理時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖的變化,并根據(jù)情況隨時調(diào)整胰島素的用量。吳麗仙等報導采用胰島素強化治療對糖尿病患者術(shù)后有明顯防止高滲性昏迷發(fā)生的作用[7]。

總之,左半結(jié)腸癌急性梗阻術(shù)中腸道灌洗Ⅰ期切除吻合術(shù)是一種比較安全且更先進的術(shù)式,加強對術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口漏、水電解質(zhì)失調(diào)及高血糖的密切觀察和護理,能達到滿意的效果。

[1] 王 強,鄭海濤,丁德祥.結(jié)直腸癌的流行病學和篩查進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008;46(18):103-104

[2] 董小牛,何亞琴,胡小明,等.左半結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(3):259-260

[3] 孫勝波,于江濤 .一期吻合、回腸雙腔造口治療左半結(jié)腸癌并腸梗阻 30例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(27):75-76

[4] 譚亞黔,常正,張興明,等.結(jié)腸癌并發(fā)完全性腸梗阻手術(shù)治療的探討(附 67例分析)[J].四川腫瘤防治,2000,13(1):33-35

[5] 郭曉華,施正華,孫海艦.25例急性梗阻性左半結(jié)腸癌的診治體會[J].川北醫(yī)學院學報,2004,19(4):233-234

[6] 肖桂芳,陳發(fā)榮,白鳳芝.結(jié)直腸癌圍手術(shù)期電解質(zhì)變化及臨床意義[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2005,2(4):43

[7] 吳麗仙,劉彩霞,丁巧玲.食管賁門癌伴糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護士進修雜志,2006,21(8):757-758