許 丹,蘭長駿,甘宇業(yè),雍桂珍

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科,四川南充 637000)

當(dāng)前有很多儀器可測量角膜厚度,如超聲角膜測厚儀、共焦顯微鏡、超聲生物顯微鏡、角膜內(nèi)皮鏡以及 OCT和 OrbscanⅡ角膜地形圖系統(tǒng)等,還有新型眼前段綜合分析系統(tǒng) Oculyzer三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng),可進(jìn)行非接觸式檢查,具有角膜測厚、角膜前后表面地形圖測量、Scheimpflug圖像顯示、三維前房分析和提供矯正眼壓等功能。本文就 Oculyzer眼前段分析系統(tǒng)與超聲角膜測厚儀測量近視患者中央角膜厚度的差異及一致性作一比較,探討 Ocu lyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)在屈光手術(shù)中的運(yùn)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:連續(xù)選取 2011年 1月至 2月來我院眼科準(zhǔn)分子激光治療室的近視患者 70例(140眼 ),其中男 45例,女 25例,年齡 (19-36)歲 ,平均年齡(23.4±3.1)歲,等效球鏡屈光度為 -1.25-9.75D,矯正視力均≥1.0。所有患者均停戴角膜接觸鏡 2周以上,并且排除眼科器質(zhì)性病變,無眼科手術(shù)史,排除亞臨床或臨床圓錐角膜和其他角膜疾病。

1.2 檢查設(shè)備:德國 Wavelight公司的 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng),日本 Nidek公司AP-1000超聲角膜測厚儀。

1.3 測量方法 :Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查方法:被檢查者將下頜置于下頜墊上,前額輕貼額帶,睜大雙眼,矚其注視閃爍的藍(lán)燈,檢查者使用操縱桿按照屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對焦,Scheimpflug三維成像系統(tǒng)在不到 2秒完成 360°掃描,拍攝 25張圖像。為避免外來光源干擾圖像掃描和攝像,所有數(shù)據(jù)均在自然瞳孔狀態(tài),暗室中采集,控制對比度為 2,亮度為 -7。按儀器使用說明,只接受成像質(zhì)量顯示ok的檢測結(jié)果。同樣的方法測量多次,取最大值和最小值相差小于 10μm的 3次結(jié)果作為測量值。為了統(tǒng)一測量位點(diǎn)與超聲角膜測厚儀進(jìn)行比較,本研究采用中央角膜厚度(CCT)作為研究對象。

超聲角膜測厚儀檢查方法:雙眼滴奧布卡因眼液表麻,隨后將超聲角膜測厚儀探頭垂直置于患者角膜中央,輕微接觸勿施壓,每眼連續(xù)測量多次,取最大值和最小值相差小于 10μm的 3次結(jié)果作為測量值。為減少誤差,所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量的左右眼結(jié)果采用配對 t檢驗(yàn);兩種方法測量得到的中央角膜厚度值的差異用配對 t檢驗(yàn),相關(guān)性用直線相關(guān)性分析。一致性研究用 Bland-Altman法,即先繪制兩儀器測量值差值對應(yīng)于均值的散點(diǎn)圖(Bland-Altman圖),再計(jì)算一致性界限作為評價(jià)一致性的指標(biāo)。比較這兩種儀器檢查結(jié)果的差異和相關(guān)性,以 p＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 0culyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量左右眼中央角膜厚度均數(shù)比較,見表 1。左右眼中央角膜厚度無顯著性差異。

表1 Ocu lyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量左右眼中央角膜厚度均數(shù)比較

2.2 兩種儀器測量中央角膜厚度均數(shù)比較,見表 2。兩種儀器測量的結(jié)果有顯著性差異,但有高度相關(guān)性,呈顯著正相關(guān)。

表2 兩種儀器測量中央角膜厚度均數(shù)比較和直線相關(guān)分析

2.3 Bland-Altman一致性分析顯示:繪制兩儀器測量差值對應(yīng)于均值的散點(diǎn)圖(Bland-Altman圖),見圖 1。從圖中可見,代表各差值的點(diǎn)均衡地在差值平均線上下波動(dòng),95%一致性界限為(5.36±1.96×9.12)μm,即 (-12.51μm,23.23μm)。 9個(gè)點(diǎn)不在一致性界限內(nèi),即 93.5%(131/140)的點(diǎn)落在 95%的一致性界限內(nèi),顯示兩種方法具有較好的一致性。

3 討 論

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是通過切削部分角膜厚度來改變角膜的屈光力從而矯正屈光不正狀態(tài)的。角膜厚度值的準(zhǔn)確測量至關(guān)重要,因?yàn)槠渲苯雨P(guān)系到準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)前患者的篩選、手術(shù)方式的選擇、切削光區(qū)大小的設(shè)計(jì),術(shù)后安全的評估等[1]。

超聲角膜厚度測量儀是利用超聲通過角膜的時(shí)間 ×角膜的聲速(經(jīng)驗(yàn)值 1640m/s)而得到的角膜厚度值,被普遍認(rèn)為是測量角膜厚度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。超聲角膜測厚儀運(yùn)用廣泛,具有操作簡單、可攜帶、價(jià)格低、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。主要缺點(diǎn)是檢查前要滴表麻藥[3-6],使角膜上皮輕度水腫;探針接觸角膜,對角膜上皮造成一定損傷,容易導(dǎo)致醫(yī)源性感染;如果探針未對準(zhǔn)或因角膜組織不同程度的水化導(dǎo)致超聲速度改變[3],同時(shí)由于對眼球的壓迫,又會(huì)使得測量結(jié)果誤差較大。再加上缺乏注視燈光來控制患者的眼位,探頭放置位置將受患者和操作者的影響[4]。

Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)由德國 Wavelight公司生產(chǎn),以特制的藍(lán)色二極管為光源,運(yùn)用旋轉(zhuǎn)式Scheimpflug攝像掃描原理,0-360°拍攝 25-50張角膜的裂隙圖像,每張圖像可獲取 500個(gè)真實(shí)的角膜高度點(diǎn),最終測量和分析 25000-138000個(gè)角膜數(shù)據(jù)點(diǎn),從而獲得眼前節(jié)的三維立體圖像。該系統(tǒng)[7]可避免單一角度掃描角膜所帶來的陰影誤差,以及陰影對角膜 3D成像精確性的影響。該系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)測量可在角膜中心獲取更多的數(shù)據(jù),使測量結(jié)果更加準(zhǔn)確。

楊斌[4]等用四種儀器測量近視患者中央角膜的厚度,超聲角膜測厚儀為(542.1±30.4)μm,Orbscan為(541.1±31.7)μm,Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)為 (544.9±28.7)μm,As-OCT為 (530.3±28.7)μm。四種儀器中 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)與超聲測量值最接近,且與超聲角膜測厚儀測量值的一致性好,95%一致性界限為 (-24.4μm,18.8μm)。其他文獻(xiàn)也報(bào)道 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)與超聲角膜測厚儀測量值最接近[3,8,9,10]。Lacker[8]用 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)和超聲角膜測厚儀測量21個(gè)人正常中央角膜厚度,分別為(542.0±31.7)μm和 (552±31.7)μm,95%一致性界限為(-26.0μm,6.1μm);Donnel[10]也用這兩種儀器測量正常角膜的厚度,分別為(528±45)μm和(534±47)μm,95%一致性界限為(-13.0μm,26.6μm)。兩者均認(rèn)為兩種儀器有高度的一致性。

本次研究發(fā)現(xiàn) Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)和超聲角膜測厚儀檢測的中央角膜厚度均值各為(546.10±26.46)μm和(551.31±27.23)μm。盡管兩種方法測量間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從臨床角度來看,平均 5.36μm的差值相對于 540μm的厚度,并無實(shí)際意義。Bland-Altman圖顯示 93.5%的點(diǎn)在 95%一致性界限內(nèi),95%一致性界限為 (-12.51μm,23.23μm),一致性較好。與以往的研究結(jié)果相似[8,9,10]。陳卉[11]認(rèn)為,在臨床測量中,如果兩種測量結(jié)果的差異位于一致性界限內(nèi)是可以接受的,則可以認(rèn)為這兩種方法具有較好的一致性,這兩種方法可以互換使用。本次研究從臨床角度來看,平均5.36μm的差值相對于 540μm的厚度,并無實(shí)際意義,可考慮兩種方法的互換使用。但楊斌[7]等認(rèn)為:Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)完全替代超聲測厚儀還需慎重。95%一致性界限為 (-24.4μm,18.8μm),表示用 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)來測量角膜厚度值仍有 5%的患者與實(shí)際角膜厚度值相差18.8μm。

Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)同樣可以顯示全角膜中央及周邊的厚度和角膜的最薄點(diǎn),也可以提供圓錐角膜甚至一些罕見特殊的圓錐角膜形態(tài),可對早期圓錐角膜進(jìn)行篩選[3,11,13]。這給醫(yī)生和患者都提供了根本的安全保證。據(jù)報(bào)道[12],分別用超聲測厚儀和 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量 33例圓錐角膜患者的中央角膜厚度,Ocu lyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)為(478.9±34.6)μm,角膜超聲測厚儀為(486.6±30)μm,平均差 -7.8μm。兩種儀器檢查結(jié)果有高度相關(guān)性。但 95%一致性界限為 (-43.8μm,28.21μm),顯示兩種測量方法差異較大。Sanctis[12]指出:超聲角膜測厚儀的檢查要求探針垂直接觸角膜,對操作者的依賴性較大。重復(fù)性和穩(wěn)定性均低于 Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)。Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)對操作者的依賴性不大,比超聲角膜測厚儀重復(fù)率高,測量值準(zhǔn)確、穩(wěn)定,更適合于圓錐角膜的分期與追蹤觀察。檢查圓錐角膜時(shí),兩者不能互相替換使用。

由此可見,Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)與超聲角膜測厚儀在近視患者的中央角膜厚度檢查中有較好的相關(guān)性和很好的一致性。在角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查中,兩者測量的中央角膜厚度值可以相互參照;在角膜屈光術(shù)后檢查中,Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)對發(fā)現(xiàn)早期的圓錐角膜有很大運(yùn)用價(jià)值,更適合于圓錐角膜的分期與追蹤觀察,二者不能互換使用。

[1] Tracy Swarts,Lisa Marten and MingWang.The latest developments in cornealtopography[J].Current Opinion in Ophthalmology,2007,(18):325-333

[2] Wong AC,wong CC.Correlational study of central corneal thicknessmeasurements on HongKong Chinese using optical coherence tomography,orbscan and ultrasound pachymetry[J].Eye,2002,16(6):715-721

[3] 鄭秀華,陳元芝,葛金玲,等.Pentacam三維眼前節(jié)分析儀測量近視眼角膜厚度可靠性分析[J].臨床研究,2010,9(10):1745-47

[4] 汪先明,楊 斌,王 錚,等.四種儀器測量中央角膜厚度的比較[J].中國實(shí)用眼科志,2009,27(5):465-71

[5] 張日平,張麗霞,王霞等.三種儀器測量中央角膜厚度的對比研究[J].眼視光學(xué)雜志,2009,11(5):364-67

[6] 王霽雪,吳 荒,楊隆艷,等 .ObscanⅡ、Pentacam及超聲測厚儀角膜厚度測量值的比較[J].中華眼視光學(xué)雜志與視覺科學(xué)雜志,2010,12(1):64-67

[7] 樂融融.眼前節(jié)參數(shù)測量結(jié)果比較.臨床研究醫(yī)學(xué)參考報(bào)[N].2010.04.01

[8] Lackner,B.Repeatability and reproducibility of central cornea thickness measurement with Pentacam,Orbscan and ultrasound[J].Opthom vis Sci,2005,82(10):892-99

[9] Hashemi,H.Central corneal thicknessmeasurement with Pentacam,ObscanⅡand ultrasound devices before and after laser refractive surgery for myopi[J].Cataract Refract Surg,2007,33(10):1701-7

[10]Donnell,C and C.Maldonado-Conida.Agreementand repeatability of central thickness measurement in normal corneal using ultrasound pachymetry and the OCULUS Pentacam[J].Cornea,2005,24(8):920-4

[11]陳 卉,Bland-Altman分析在臨床測量方法一致性評價(jià)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(3):308-315

[12]Ugo DE sanctis,Alessandro M,Bernardo MU,et al.Reproducibility and Repeatability of Central cornea thickness measurement in Keratoconus Using the Rotating Scheimpflug Camara and ultrasound pachymetry[J].Ophthalmology,2007,(6):712-718

[13]郭玉峰,趙少貞.Pentacam眼前節(jié)測量及分析系統(tǒng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國際眼科縱覽,2006,2(30)1:10-14