張 智,蔡奇霖,汪凡棟,陳 宇

(遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科,四川遂寧 629000)

脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率居于首位,約占 40%-50%[1],脊柱結(jié)核中胸椎結(jié)核多發(fā),其中病灶大于 2個(gè)節(jié)段以上的多節(jié)段胸椎結(jié)核約占脊柱結(jié)核 10%。多節(jié)段胸椎結(jié)核多伴有冷膿腫、胸椎畸形和(或)神經(jīng)功能障礙,其治療相對困難。隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的進(jìn)步,胸椎前路結(jié)核病灶清除、植骨融合、前路內(nèi)固定手術(shù)療法越來越顯示其優(yōu)越性,但采用該方法治療多節(jié)段胸椎結(jié)核,植骨并應(yīng)用內(nèi)固定物是否安全可行,仍需大量的臨床實(shí)踐驗(yàn)證。筆者所在醫(yī)院自 2005年 7月至 2010年 7月間,采用經(jīng)胸椎前路結(jié)核病灶清除、椎間植骨一期前路內(nèi)固定術(shù)治療胸椎多節(jié)段結(jié)核,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例 22例,男 12例,女 10例,年齡 19-72歲,平均 43.6歲。病程最短 7個(gè)月,最長 26個(gè)月,平均 10個(gè)月。病變部位:胸椎。累及連續(xù)的椎體數(shù)目:3個(gè)椎體 9例,4個(gè)椎體 4例,5個(gè)椎體 4例,6個(gè)椎體 2例,7個(gè)椎體 1例,8個(gè)椎體1例,9個(gè)椎體 1例,均為椎體結(jié)核?；颊呔邢鄳?yīng)病變部位胸背部的不適和疼痛,其中 7例有胸部束帶感,3例有一側(cè)下肢放射痛,1例有雙側(cè)下肢放射痛。并發(fā)截癱 8例,其中男 5例,女 3例;神經(jīng)功能按照 ASIA分級,B級 2例,C級 6例。22例患者中術(shù)前合并肺結(jié)核者 7例,貧血者 2例,糖尿病者 2例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡者 1例。術(shù)前都合并有胸椎后凸畸形,cobb角 30.6°-50.8°,平均 40.5°。入院時(shí) ESR(41-130)mm/h,平均 63mm/h。術(shù)前 ESR(22-80)mm/h,平均 48mm/h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前系統(tǒng)四聯(lián) SHRZ抗結(jié)核化療 3-4周,同時(shí)給予支持治療,使結(jié)核中毒癥狀消失,體重和食欲增加,貧血得到糾正,ESR明顯下降。合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或嚴(yán)重肺、心、肝、腎功能障礙者應(yīng)先采取內(nèi)科治療后再行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)方法:手術(shù)采用全身麻醉,胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路(T4-T11)。手術(shù)顯露病變部位后紗布墊隔離病灶區(qū),穿刺減壓后切開膿腫腔反復(fù)搔刮,清除膿汁、結(jié)核肉芽和干酪樣壞死組織 ,以干紗布抹擦膿腫壁及膿腫的盲端 ,清除殘余的肉芽及干酪樣組織 ,直至膿腫壁及周邊病灶區(qū)表面活躍滲血。準(zhǔn)確定位患椎,暴露椎體側(cè)前方,結(jié)扎切斷節(jié)段血管,次全切除患椎、椎間盤和相應(yīng)的前縱韌帶,刮除上下健椎相對緣的軟骨板,準(zhǔn)備植骨床對嚴(yán)重破壞的椎體進(jìn)行全切除,特別是并發(fā)截癱者 ,脊髓減壓達(dá)到硬膜囊充分膨起。只要次全切或全切除患椎和壞死椎間盤即可暴露并清除患椎內(nèi)所有病變和胸椎對側(cè)的膿腫。撐開上下健椎矯正后凸畸形,取大塊自體三面皮質(zhì)髂骨塊于兩椎間進(jìn)行支撐植骨或充填有自體骨的鈦網(wǎng)支撐植骨,然后在上下健椎側(cè)前方置人椎體螺釘安裝胸椎前路內(nèi)固定裝置 (釘棒系統(tǒng)或頂板系統(tǒng)等)并進(jìn)行適度縱向加壓鎖緊。用雙氧水沖洗病灶和膿腔,鏈霉素粉劑或異煙肼置入已清除的結(jié)核病灶區(qū),放置并連接負(fù)壓引流管 ,按解剖層次關(guān)閉切口。術(shù)中出血量 (300-2500)m l(平均750m l),手時(shí)間 (2-4)h,平均 3.0 h。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后注意項(xiàng)生命體征監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流及肺張開情況。依引流量決定拔除引流管的時(shí)間,一般胸腔引流量低于 50ml/天,復(fù)查胸片肺復(fù)張好,無明顯胸腔積液就可以拔管。術(shù)后臥床休息(2-4)周,(1-3)個(gè)月后依病情佩戴胸腰椎支具下床活動。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療 1-1.5年,定期復(fù)查 X線、CRP、ESR、血液生化及其常規(guī),了解術(shù)后有無結(jié)核復(fù)發(fā)、植骨是否融合、肝腎功和血液系統(tǒng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,術(shù)前術(shù)后的后凸角度變化采用配對資料的 t檢驗(yàn),神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用單向秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

22例患者術(shù)后傷口均一期愈合,術(shù)后局部疼痛及下肢痛消失。隨訪(12-24)月,2例(9.1%)分別在術(shù)后 6個(gè)月和 7個(gè)月復(fù)發(fā),經(jīng)再次清創(chuàng)和系統(tǒng)抗結(jié)核治療后痊愈,22例術(shù)后(6-12)月出現(xiàn)植骨融合。胸椎后凸畸形平均矯正 67.3%±10.3%,術(shù)后平均 cobb角(10.5°±4.3°),與術(shù)前平均 (40.5°±7.6°)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。隨訪時(shí)矯正度丟失 ＜9°。術(shù)后 X線復(fù)查,大部分患者胸椎無明顯側(cè)凸和后凸,無胸椎不穩(wěn)及椎管狹窄表現(xiàn)。8例截癱患者術(shù)后神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù),ASIA分級:B級 2例恢復(fù)到 C級;C級 6例恢復(fù)至 D級 1例,E級 5例。術(shù)后 ASIA分級經(jīng) Wilcoxon單向秩和檢驗(yàn),差異有顯著性意義(p＜0.01)。所有病例無假關(guān)節(jié)形成,無內(nèi)固定器斷裂和失敗。典型病例見(圖 1)。

3 討 論

多節(jié)段脊柱結(jié)核最常累及的胸椎,其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單節(jié)段胸椎結(jié)核,手術(shù)治療難度相對較大。多節(jié)段胸椎結(jié)核患者多病情危重、貧血和精神食欲差,常因疼痛和下肢無力而不能坐立致使長期臥床,凝血功能差,術(shù)中出血多[2]。由于病灶范圍廣、椎體破壞較多,手術(shù)切口大、顯露范圍廣、創(chuàng)傷大,增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。多個(gè)椎體破壞導(dǎo)致胸椎不穩(wěn),常常伴有后突畸形,病灶清除后遺留較大的骨缺損,增加胸椎重建的難度和風(fēng)險(xiǎn)。既往對此類患者僅采用病灶清除或化療等保守治療,導(dǎo)致預(yù)后不良,復(fù)發(fā)率高,致殘率和死亡率高。超長節(jié)段胸椎前路病灶清除,一期修復(fù)重建治療胸椎結(jié)核是一種較好方法選擇,其應(yīng)用正逐漸被臨床所接受。

3.1 多節(jié)段胸椎結(jié)核手術(shù)入路的選擇:胸椎結(jié)核99%發(fā)生于椎體和椎間盤,椎弓及椎體附件結(jié)核少見,因此前路手術(shù)直接顯露病變部位,能夠更好的清除病變組織[3]。單純后方入路對多數(shù)椎體結(jié)核的病灶清除效果局限,對脊髓前方受壓病例很難徹底減壓,并且破壞了胸椎后方結(jié)構(gòu),同時(shí)有引起后方發(fā)生結(jié)核病灶或結(jié)核性腦膜炎的顧慮,因此并不主張從后方去對前方病灶進(jìn)行處理。我們采用胸椎前路手術(shù)能很好地顯露結(jié)核病灶,直視下徹底清除膿腫、刮出干酪樣組織、死骨及椎間盤。術(shù)后僅 2例復(fù)發(fā),說明前路清創(chuàng)較后路更加徹底,能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)中需徹底清除硬化骨,直到椎體骨面有新鮮的出血點(diǎn),為植骨融合創(chuàng)造條件;對于結(jié)核組織

突入椎管壓迫硬膜和硬膜外結(jié)核膿腫者,必須徹底清除椎管內(nèi)的結(jié)核病變組織,進(jìn)行脊髓減壓,為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件,本組結(jié)果表明術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù),ASIA等級都提高了 1到 2級。

3.2 多節(jié)段胸椎結(jié)核一期植骨內(nèi)固定的可行性:徹底的病灶清除必然導(dǎo)致更大的骨缺損和胸椎穩(wěn)定性的進(jìn)一步下降,因此必須要支撐植骨和內(nèi)固定來重建胸椎的即刻和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性?；A(chǔ)研究已證實(shí)鈦合金生物相容性好 ,結(jié)核桿菌對金屬內(nèi)植物的親和力及粘附力小,產(chǎn)生的生物膜既小又薄。無論胸椎結(jié)核的滲出期 、增殖期還是壞死期 ,病灶徹底清除后一期植入內(nèi)固定物也是安全有效的[1,2]。國內(nèi)多位學(xué)者采用一期前路或后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核都取得了滿意療效[3-5]。我院應(yīng)用前路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定治療胸椎多發(fā)結(jié)核 22例 ,雖有 2例出現(xiàn)復(fù)發(fā),但經(jīng)及時(shí)處理后骨結(jié)核病灶全部愈合 ,也證明了此技術(shù)的可行性。

3.3 術(shù)中技術(shù)要點(diǎn):①病灶清除要求徹底,特別是椎體后緣、椎體對側(cè)膿腫、椎體中央病灶要徹底清除。我們術(shù)中切除殘留椎體的硬化骨或亞健康骨,以及破壞嚴(yán)重的椎體,通過擴(kuò)大的病灶間隙或通過前縱下方直視下清除對側(cè)椎旁膿腫。②選擇合適的植骨材料,可依據(jù)不同情況選用不同材料,常用的有髂骨、肋骨、同種異體骨、充填松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)等。短節(jié)段的選用自體肋骨或髂骨,長節(jié)段的應(yīng)用鈦網(wǎng)較好,因?yàn)殁伨W(wǎng)具有較好的支撐性[6]。植骨材料放置的位置很重要,最好放在椎體的前 2/3,植骨材料的前緣最好與椎體的前緣平行,因?yàn)樽刁w前緣的皮質(zhì)骨具有較好的支撐性。③如果椎體破壞超過三個(gè)椎體以上,內(nèi)固定器械最好選用單釘棒系統(tǒng),同時(shí)根據(jù)胸椎外形做適當(dāng)預(yù)彎。如果是跳躍性結(jié)核,可以選用前路鋼板或雙釘棒系統(tǒng),其固定后的即刻穩(wěn)定性優(yōu)于單釘棒系統(tǒng)。④適度矯正后凸畸形,多節(jié)段胸椎結(jié)核在術(shù)前往往有較大的后凸,應(yīng)用椎體撐開器可較好的矯正后凸畸形,通?？蓪⒑笸菇嵌瘸C正到接近正常。但要依據(jù)術(shù)中胸椎的彈性程度予以矯正,不可過分強(qiáng)調(diào)矯正度數(shù),以免發(fā)生神經(jīng)血管及正常椎體損傷。矯正后凸畸形使用充填松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)較好,可有效支撐和維持矯形效果,防止植骨材料吸收和軟化。

3.4 重視科學(xué)的抗結(jié)核藥物治療:科學(xué)的抗結(jié)核化療是治療各類胸椎結(jié)核的最基本措施,也是外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)。胸椎結(jié)核只是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn),即使病灶清除很徹底,也難以保證術(shù)后局部沒有結(jié)核細(xì)菌存留,也難以排除身體其他部位仍有潛在病灶的可能。因此,全身抗結(jié)核藥物治療是胸椎結(jié)核的根本治療方法,應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。關(guān)于胸椎結(jié)核化療療程的報(bào)道不少[7-9],我們采用個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)化療,一般為 18個(gè)月,不低于 12個(gè)月。對一些單純骨結(jié)構(gòu)破壞不嚴(yán)重,無明顯死骨形成的病例僅通過藥物化療即可治愈。手術(shù)治療僅作為胸椎結(jié)核綜合治療的一部分,決不能替代正規(guī)化療。

一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療多節(jié)段胸椎結(jié)核滿足了病灶清除徹底,即刻胸椎穩(wěn)定性重建,提高了植骨融合率,降低了結(jié)核的復(fù)發(fā)率,術(shù)后患者在支具保護(hù)下可早期離床活動,避免了傳統(tǒng)治療所要求的長期臥床及其所帶來的相應(yīng)并發(fā)癥,減輕了患者痛苦,縮短了治療時(shí)間。因此,該方法是一種安全和可行的選擇。

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