朱遠(yuǎn)群，阮海林，楊春旭，黃福文，王承輝

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005)

在院前急救工作中，因急救現(xiàn)場(chǎng)條件限制，臨床醫(yī)生判斷病情多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，憑“直覺(jué)”，缺少一種準(zhǔn)確、客觀及可信的量化指標(biāo)。如何快速、正確的對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估并采取有效的干預(yù)措施，是臨床工作者面臨的一個(gè)很實(shí)際的問(wèn)題。急性腦血管意外是急診急救工作中遇到的常見(jiàn)病和多發(fā)?。?］，具有高度的致殘性及致死性。我們應(yīng)用改良早期預(yù)警(MEWS)評(píng)分對(duì)院前急性腦梗死患者進(jìn)行了評(píng)估和死亡預(yù)測(cè)，分析其價(jià)值和可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1～7月我院急診科院前急救并確診的腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)及體征符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷要點(diǎn)［2］，患者全部經(jīng)急診頭顱CT或MRI證實(shí)診斷。②發(fā)病時(shí)間均在1周內(nèi)。治療處理嚴(yán)格按照《中國(guó)腦血管病防治指南》［3］，《中國(guó)腦血管病防治指南》解讀(腦卒中的院前處理部分)［4］和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］。

1.2 方法 出診醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，首先對(duì)患者實(shí)施MEWS評(píng)分，評(píng)分指標(biāo)和權(quán)重［6］:心率(次/min)51～100為0分，41～50或101～110為1分，≤40或111～130為2分，＞130為3分;收縮壓(kPa)13.43～26.47為0分，10.80～13.33為1分，9.33～10.66或≥26.60為2分，≤9.33為3分;呼吸頻率(次/min)9～14為0分，15～20為1分，＜9或21～29為2分，≥30為3分;體溫(℃)35.0～38.4為0分，＜35.0或≥38.5為2分;意識(shí)清楚為0分，對(duì)光有反應(yīng)為1分，對(duì)疼痛反應(yīng)2分，無(wú)反應(yīng)3分。采取必要的院前急救措施，如吸氧、建立靜脈通道、維持呼吸道通暢等，再接回醫(yī)院進(jìn)一步治療處理，根據(jù)病情收住專(zhuān)科病房，或收住監(jiān)護(hù)病房等。每一位經(jīng)院前急救的腦血管意外患者均由接診醫(yī)生、護(hù)士填寫(xiě)1份研究記錄表，逐項(xiàng)登記患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、臨床診斷、MEWS評(píng)分的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分分值等，專(zhuān)人負(fù)責(zé)追蹤隨訪和健康教育，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，先列出不同分?jǐn)?shù)的患者死亡頻數(shù)分布，繪出受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC曲線下面積(AUROCC)，找出截?cái)帱c(diǎn)，以截?cái)帱c(diǎn)計(jì)算MEWS評(píng)分法其他的預(yù)測(cè)指標(biāo)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 腦血管意外類(lèi)型與性別 共128例腦梗死患者，患者全部經(jīng)急診頭顱CT或MRI證實(shí)診斷，年齡(71.2±12.3)歲，其中男83例、女45例，男女之比為 1.84∶1。

2.2 MEWS評(píng)分比較 存活組MEWS評(píng)分為(2.196±1.683)分，死亡組為(4.273±2.573)分，P＜0.05。

2.3 生存死亡頻數(shù)分布 以MEWS評(píng)分≥3分為界值，≥3分50例，死亡9例，＜3分78例，死亡2例，P=0.007。

2.4 MEWS評(píng)分的AUROCC及相應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)AUROCC為0.780，判斷院前急性腦血管意外患者危重程度的最佳截?cái)帱c(diǎn)為≥3分。MEWS評(píng)分對(duì)院前急救患者死亡危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)結(jié)果，敏感度45.45%，特異度84.61%，準(zhǔn)確度81.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值21.74%，陰性預(yù)測(cè)值 94.29%，假陽(yáng)性54.54%，假陰性15.38%，約登指數(shù)0.301，陽(yáng)性似然比2.953，陰性似然比0.645，曲線下面積檢驗(yàn)值4.06，P=0.02。

3 討論

MEWS評(píng)分是對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，其最大特點(diǎn)在于對(duì)常用的生理指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值采取不同級(jí)別的醫(yī)療處理干預(yù)措施［6］。現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，MEWS評(píng)分在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面有較好的價(jià)值，該系統(tǒng)在病情評(píng)估的即時(shí)性、簡(jiǎn)便性、快捷性、實(shí)用性等方面均顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于 APACHE、MPM、SAPS 等系統(tǒng)［7～9］，我們將MEWS評(píng)分應(yīng)用于院前急性腦梗死患者病情及預(yù)后評(píng)估，以探討其價(jià)值。AUROCC是衡量評(píng)價(jià)系統(tǒng)優(yōu)劣的重要指標(biāo)，AUROCC越大，表明該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的分辨度越高，其評(píng)價(jià)性能越好［10］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組MEWS評(píng)分顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，判斷院前急性腦梗死患者危重程度的最佳截?cái)帱c(diǎn)為≥3分，MEWS評(píng)分的AUROCC為0.780，敏感度為45.45%，特異度為84.61%，準(zhǔn)確度為81.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為21.74%，陰性預(yù)測(cè)值為94.29%，約登指數(shù)為0.301，顯示出了一定的判定價(jià)值，因此，作為對(duì)院前急性腦血管意外患者病情的快速判定工具，MEWS評(píng)分是可行的，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)及時(shí)、盡早地篩查出預(yù)后不良患者，積極采取預(yù)防措施，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，提高搶救成功率都有著積極的臨床意義。

同時(shí)我們也應(yīng)指出，MEWS評(píng)分在評(píng)估院前急性腦梗死患者患者，AUROCC未達(dá)到0.9以上，個(gè)別相應(yīng)的指標(biāo)也不高，說(shuō)明MEWS在神經(jīng)系統(tǒng)疾病病情評(píng)估方面，MEWS并非完美，其賦予的分值權(quán)重不一定最合理，同時(shí)和腦梗死患者的結(jié)局受很多因素的影響有關(guān)，也有學(xué)認(rèn)為可以考慮對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)加以完善，以增加 MEWS評(píng)分的靈敏度和特異度［11］。因此在腦血管意外等疾病若能加上專(zhuān)科的一些指標(biāo)如瞳孔等能否會(huì)提高總體判斷能力值得進(jìn)一步的研究。

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