趙 瀅，岳原亦，王 強(qiáng)，馮 勇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

Dieulafoy病(杜氏病)是指胃黏膜下恒徑小動(dòng)脈潰破出血，約占上消化道出血的1.5%［1］，占上消化道出血而行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的諸病因的0.2%～9.4%。該病發(fā)病前癥狀隱匿，急性起病，出血量大，診斷較為困難，病死率較高。我科2008年10月～2010年11月應(yīng)用術(shù)中胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療Dieulafoy病患者19例，治療效果確切?？偨Y(jié)成功救治的關(guān)鍵在于及早診斷、選擇最佳治療方案、術(shù)中確切定位?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共38例，其中男26例、女12例，年齡19～77歲、平均46.3歲。所有患者表現(xiàn)為無(wú)前驅(qū)癥狀反復(fù)發(fā)作的大出血，并伴有不同程度休克;所有病例無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)肝病史，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，近期內(nèi)未用過(guò)損傷胃黏膜的藥物;所有病例以上消化道出血為診斷收入院，隨機(jī)分為2組。實(shí)驗(yàn)組19例，男14例、女5例，年齡19～77歲、平均46.3歲?；颊呔斜阊?，其中暗紅色血便10例、柏油樣便9例，12例患者出現(xiàn)嘔血，其中6例為暗紅色血液兼有血塊、6例為咖啡樣液體。入院時(shí)均伴有不同程度休克，血紅蛋白(50～90)g/L、平均60 g/L。對(duì)照組19例，男12例、女7例，年齡21～72歲、平均45.4歲?；颊呔斜阊渲邪导t色血便9例、柏油樣便10例，11例患者出現(xiàn)嘔血，其中6例為暗紅色血液兼有血塊，5例為咖啡樣液體。入院時(shí)均伴有不同程度休克，血紅蛋白(52～88)g/L、平均59.9 g/L。

1.2 急診胃鏡檢查 實(shí)驗(yàn)組急診胃鏡檢查，病灶位于賁門(mén)口下6～8cm胃壁上有16例、胃竇部3例，檢查時(shí)小動(dòng)脈正在噴血9例、血管斷端有凝血塊覆蓋7例、有白色血栓3例，沖走凝血塊及血栓后可見(jiàn)血管斷端正在出血。對(duì)照組病灶位于賁門(mén)口下6～8cm胃壁上有15例、胃體1例、胃竇部3例，檢查時(shí)小動(dòng)脈正在噴血10例、血管斷端有凝血塊覆蓋6例、有白色血栓3例，沖走凝血塊及血栓后亦可見(jiàn)血管斷端正在出血。

1.3 治療方法 實(shí)驗(yàn)組19例內(nèi)鏡檢查后明確診斷，9例小動(dòng)脈正在噴血患者直接轉(zhuǎn)入我科急診手術(shù)，10例為內(nèi)科保守治療失敗轉(zhuǎn)入我科，待休克基本糾正，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后在胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡聯(lián)合行胃楔形切除術(shù)。手術(shù)采用全麻，頭高腳低大字位。于臍上穿刺作為觀察孔;左側(cè)腋前線肋緣下2cm為主操作孔;左鎖中線平臍上方2cm為輔助操作孔;術(shù)中在胃鏡引導(dǎo)下找到病灶，將胃鏡光源對(duì)準(zhǔn)病灶，提起病灶所在胃壁，置入腹腔鏡內(nèi)切割吻合器(Endo-GIA，強(qiáng)生，60 mm)，距病灶周?chē)?cm鉗夾胃壁，同時(shí)再次胃鏡觀察確認(rèn)病灶已被鉗夾，擊發(fā)切割閉合器后，再次胃鏡觀察，確認(rèn)病灶已切除，縫合處無(wú)出血且縫合確實(shí)。其中1例血管較粗大，加行胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(分離出胃左動(dòng)脈后上2枚鈦夾)。術(shù)前胃鏡檢查時(shí)，已停止出血且血管較隱匿的病例，可于附近上鈦夾，以便于術(shù)中尋找方便，術(shù)后胃腸減壓，抗炎，抑酸等對(duì)癥治療。對(duì)照組19例內(nèi)鏡檢查后明確診斷，8例由內(nèi)鏡中心直接轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)，11例為內(nèi)科保守治療失敗轉(zhuǎn)入我科，休克好轉(zhuǎn)后手術(shù)，手術(shù)方式采用傳統(tǒng)上腹正中切口方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。所有患者隨訪1～25個(gè)月，病情無(wú)反復(fù)。

表1 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化

3 討論

Dieulafoy 病［2，3］病因未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于胃黏膜下血管先天發(fā)育異常所致［4］。嘔血來(lái)勢(shì)兇猛，迅速導(dǎo)致休克。Dieulafoy病病灶絕大多數(shù)發(fā)生在食管胃連接下6cm以?xún)?nèi)的胃體小彎及其前后壁處［5］，一般為2～5 mm，伴有輕度炎癥的黏膜缺損，胃腔內(nèi)血液表現(xiàn)為全有或全無(wú)癥［6］。飲酒、過(guò)飽、勞累常是誘因，或無(wú)任何誘因突然發(fā)病。止血及抑酸治療效果差，病情易反復(fù)。近年來(lái)推崇內(nèi)鏡治療，但內(nèi)鏡治療有一定局限性［7］，內(nèi)鏡治療的效果與恒徑動(dòng)脈的直徑有相關(guān)性，較粗大的血管內(nèi)鏡止血有失敗病例，治療后若復(fù)發(fā)，極大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此就確切的止血效果和良好的遠(yuǎn)期效果來(lái)看，手術(shù)是根治該病的有效方法［8］。

我們既往采取開(kāi)腹手術(shù)方式，手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。本研究亦發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。另外，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組存在一定比例的切口感染發(fā)生率，均為2型糖尿病患者，說(shuō)明在有危險(xiǎn)因素存在情況下，開(kāi)腹手術(shù)可能發(fā)生切口感染。另外，我們發(fā)現(xiàn)治療中的難點(diǎn)在于術(shù)中尋找病灶，有時(shí)難以確認(rèn)病灶，為了確切切除病灶而采用胃大部切除術(shù)的方法創(chuàng)傷太大。而腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找病灶，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前胃鏡時(shí)給予標(biāo)記，我科常采用鈦夾標(biāo)記法。近年來(lái)，我們采用胃鏡引導(dǎo)下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，切口感染發(fā)生率低;術(shù)中胃鏡準(zhǔn)確定位;胃壁切除范圍少，保留了胃的功能;胃壁切除后可以檢查和確認(rèn)病灶已切除，同時(shí)觀察縫合處無(wú)出血及胃漏;術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于畸形血管粗大病例，我們還加用胃左動(dòng)脈夾閉，確保了手術(shù)效果。

總之，Dieulafoy病雖然是一種少見(jiàn)的上消化道出血，但由于本病出血前一般無(wú)先兆癥狀，常以突發(fā)的無(wú)痛性，間歇性出血，有時(shí)是消化道大出血起病。如既往無(wú)消化性潰瘍，肝病史，無(wú)過(guò)量飲酒史，未用過(guò)損傷胃黏膜的藥物。若反復(fù)出血和(或)出血量大，并發(fā)不同程度的失血性休克，經(jīng)大量輸血，補(bǔ)液仍然不能維持血壓者，應(yīng)想到Dieulafoy病的可能。本病內(nèi)鏡下具有特征性表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。確診后應(yīng)及早選擇最佳治療方式，對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗病例，我們的經(jīng)驗(yàn)是，在胃鏡引導(dǎo)下，腹腔鏡胃楔形切除術(shù)是較好的治療方法，此法定位準(zhǔn)確，治療效果確切，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦少，因此值得推薦。

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