郭東霞，馬麗華，馮蘭蘭，張建平*

(1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006;2蘇州市吳中人民醫(yī)院)

監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤(MTX)治療宮外孕成功率的傳統(tǒng)方法是比較患者治療第7天(D7)與治療第4天(D4)的血β-hCG值，成功的標(biāo)準(zhǔn)是D7較D4血βhCG值下降≥15%且臨床體征穩(wěn)定者［1］。但Stovall等［2］研究發(fā)現(xiàn)D4較當(dāng)天(D1)血β-hCG值常升高，患者還可能出現(xiàn)陰道出血或者下腹隱痛等癥狀，使得臨床上判斷D4血β-hCG值的升高是正?，F(xiàn)象還是治療失敗變得尤為困難，因此有必要尋找一種高敏感性和高特異性的監(jiān)測(cè)方法來(lái)評(píng)估MTX治療宮外孕的療效。本研究對(duì)MTX治療的宮外孕患者進(jìn)行回顧性分析，以尋找新的監(jiān)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2007年1月1日～2009年12月31日行MTX初始治療的宮外孕患者177例，其中26例患者注射MTX后未進(jìn)行血β-hCG值監(jiān)測(cè)即自動(dòng)出院，剩余151例列入統(tǒng)計(jì)分析。宮外孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;②B超示宮內(nèi)無(wú)孕囊，宮外有異常包塊回聲。入選病例均符合下列條件:①生命體征平穩(wěn);②血常規(guī)及肝腎功能無(wú)異常;③B超檢查未發(fā)現(xiàn)原始心管搏動(dòng);④同意行MTX治療，并有長(zhǎng)期隨診條件;⑤血β-hCG≥1 000 m IU/ml，或雖血 β-hCG＜1 000 m IU/ml但24 h后的血β-hCG不降或上升者。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 入院后予MTX 50mg/m2單次肌注，分別檢測(cè)D1、D4、D7的血 β-hCG值，治療過(guò)程中如出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，則需急診手術(shù)治療。如D7較D4血β-hCG值下降＜15%、患者生命體征平穩(wěn)者則需在D7重復(fù)使用MTX。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料利用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料利用χ2檢驗(yàn)，靈敏度、特異度、假陰性率及假陽(yáng)性率利用2×2表格計(jì)算。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

根據(jù)D1血β-hCG值，把151例患者分為血βhCG＜2 000 m IU/ml組和≥2 000 m IU/ml組。2組一般特征比較見(jiàn)表1。以D7血β-hCG值較D1下降≤50%為預(yù)測(cè)再次進(jìn)行MTX治療的標(biāo)準(zhǔn)，＜2 000 m IU/ml組敏感度為100%(13/13)、特異度為57.9%(55/95)、假陰性率為0、假陽(yáng)性率為75.5%(40/53)，≥2 000 m IU/ml組分別為91.7%(11/12)、41.9%(13/31)、7.1%(1/14)、62.1%(18/29)。

表1 D1血β-hCG＜2 000 m IU/ml組與≥2 000 m IU/ml組一般特征比較［例(%)］

3 討論

MTX治療宮外孕有不增加再次妊娠的流產(chǎn)率、胎兒畸形率及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于早期宮外孕的保守治療。MTX因主要作用于S期細(xì)胞，所以對(duì)消化道黏膜上皮、肝細(xì)胞、血細(xì)胞等增殖較快的正常細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MTX可帶來(lái)惡心、嘔吐及腹痛等不良反應(yīng)，究其原因可能為MTX導(dǎo)致異位妊娠囊毀壞而引起［3］。在應(yīng)用MTX取得良好療效的同時(shí)，對(duì)其所帶來(lái)的不良反應(yīng)也不容忽視，為此有必要尋求一種高敏感性和特異性的監(jiān)測(cè)方案，以迅速準(zhǔn)確判斷MTX治療宮外孕的療效。

通常將D1血β-hCG為2 000 m IU/ml時(shí)作為經(jīng)陰道超聲診斷宮內(nèi)妊娠分界值［4］，為此我們把151例患者根據(jù)D1血β-hCG值分為≥2 000 m IU/ml與＜2 000 m IU/ml組。監(jiān)測(cè)MTX治療宮外孕療效的傳統(tǒng)方法是比較 D7與 D4血 β-hCG值。Natale等［5］使用傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1 067例MTX治療的宮外孕患者進(jìn)行研究得出，14.5%的患者需要接受重復(fù)MTX治療，同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)單次劑量MTX治療的宮外孕患者D4血β-hCG值往往增高，原因可能與血β-hCG半衰期為36 h、死亡后的滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)繼續(xù)釋放血β-hCG有關(guān)，治療第4天部分患者會(huì)出現(xiàn)陰道流血、腹痛等臨床癥狀及體征，往往導(dǎo)致臨床判斷上的失誤和不必要的檢查或治療(如手術(shù)或再次使用MTX)。

Gabbur等［6］研究發(fā)現(xiàn)，D7較D1血β-hCG 值下降水平對(duì)重復(fù)MTX治療有更重要的預(yù)測(cè)作用。本研究發(fā)現(xiàn)D7較D1血β-hCG值下降水平≤50%時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)再次MTX治療有100%(＜2 000 m IU/ml組)和91.7%(≥2 000 m IU/ml組)的敏感度。提示其可作為一種MTX治療宮外孕的監(jiān)測(cè)的新選擇，這不僅可避免D4血β-hCG值上升導(dǎo)致的診療麻煩，而且可以減少D4抽血檢查帶來(lái)的創(chuàng)傷。

異位妊娠選擇保守治療的前提往往是患者血β-hCG 值＜2 000 m IU/ml［7］，但 β-hCG 值≥2 000 m IU/ml者因有生育要求特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除、有明顯病變、懼怕手術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等原因仍然會(huì)選擇非手術(shù)治療。以往研究［8］發(fā)現(xiàn)患者血β-hCG值低，保守治療時(shí)間短，成功率高;反之，則治療效果差，時(shí)間長(zhǎng)，成功率低。本研究中血 β-hCG值≥2 000 m IU/ml組MTX治療后、再次MTX治療后又進(jìn)行手術(shù)治療的總?cè)藬?shù)達(dá)一半以上(55.8%)，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。也可能與近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的飛速發(fā)展有關(guān)，患者在藥物治療療效不顯著的情況下，往往會(huì)選擇手術(shù)治療。

總之，傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法在臨床應(yīng)用中存在一定局限性，本研究發(fā)現(xiàn)D7較D1血β-hCG下降≥50%時(shí)，可預(yù)測(cè)患者不需再次進(jìn)行MTX等后續(xù)治療，從而能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

［1］Stovall TG，Ling FW，Gray LA.Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1991，77(5):754-757.

［2］Stovall TG，Ling FW.Single dose methotrexate:an expanded clinical trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168(6 Pt 1):1759-1765.

［3］Lipscomb GH，Stovall TG，Ling FW.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy［J］.N Engl J Med，2000，343(18):1325-1329.

［4］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens［J］.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［5］Natale A，Candiani M，Barbieri M，et al.Pre-and post-treatment patterns of human chorionic gonadotropin for early detection of persistence after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):87-92.

［6］Gabbur N，Sherer DM，Hellmann M.Do serum beta-human chorionic gonadotropin levels on day 4 following methotrexate treatment of patients with ectopic pregnancy predict successful single-dose therapy［J］.Am J Perinatol，2006，23(3):193-196.

［7］楊嫣紅，韋振元，顧惠芳.血清β-hCG濃度與宮外孕保守治療效果的關(guān)系［J］.放射免疫學(xué)雜志，2002，15(5):305-306.