付旭東，宋來君，王新軍，馬 林，單 嶠，李培棟，吳建珩

(1鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052;2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

非交通性腦積水分流術(shù)后，少部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，不僅造成分流術(shù)失敗，而且病死率較高。我科于2007～2009年采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療5例非交通性腦積水分流術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男3例、女2例，年齡12～58歲、平均42歲。其中中線腫瘤2例，原因不明3例。腦積水分流術(shù)后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙及癲癇等表現(xiàn);腦脊液檢查以Lan等［1］的標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)均為嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，培養(yǎng)顯示:銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例，大腸桿菌1例，陰溝桿菌2例;影像學(xué)檢查支持非交通性腦積水的診斷，均經(jīng)過多種抗生素治療，療效不佳。

1.2 治療方法 5例患者顱內(nèi)感染確診后均拔除分流管，再根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏的結(jié)果，系統(tǒng)運(yùn)用抗生素治療，但感染癥狀仍然難以控制，征得家屬同意，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療。手術(shù)方法:全麻下采用額角入路，2例腦室不對稱且有分隔的采用雙側(cè)入路，3例腦室對稱的采用單側(cè)入路，導(dǎo)入德國蛇牌外徑6 mm硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，用林格氏液加慶大霉素8萬U反復(fù)沖洗手術(shù)視野，運(yùn)用內(nèi)鏡器械盡可能清除腦室內(nèi)影響視野的絮狀物、膿苔及炎性粘連帶，聯(lián)合運(yùn)用鈍頭探子和單極電凝在三腦室底乳頭體前方造直徑約5 mm的瘺口，同時(shí)打通Liliequist膜，使三腦室與腳間池循環(huán)通暢［2］。術(shù)后雙側(cè)入路的行腦室外引流，1周后拔除。5例均行腰大池持續(xù)外引流，根據(jù)腦脊液監(jiān)測情況，全身及鞘內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素綜合治療。

2 結(jié)果

本組無死亡病例，也未發(fā)生明顯與內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥。5例患者術(shù)后經(jīng)規(guī)范抗感染治療后，頭痛、意識(shí)障礙等顱內(nèi)高壓癥狀緩解，發(fā)熱及腦脊液檢查逐步正常，腦膜刺激征由強(qiáng)陽性到消失，顱內(nèi)感染得到有效的控制。臨床觀察1周后癥狀無反復(fù)痊愈出院。隨訪4個(gè)月～2 a，未見復(fù)發(fā)。復(fù)查頭顱MRI，4例腦室系統(tǒng)均有不同程度的縮小，1例變化不明顯。

3 討論

顱內(nèi)感染是腦積水分流術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道感染率達(dá)1.5%～24.6%，多發(fā)生于分流術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)。感染使腦室內(nèi)常常形成炎性多腔分隔導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢，加上血腦屏障的存在，使進(jìn)入腦脊液的敏感抗生素難以達(dá)到有效抑菌濃度，致使顱內(nèi)感染不易控制，成為神經(jīng)外科的棘手問題。Fukuhara等認(rèn)為分流術(shù)后顱內(nèi)感染導(dǎo)致腦脊液黏稠渾濁，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，乳頭體前緣增厚，脈絡(luò)叢增生以及室間孔粘連閉塞，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)太大，并且有可能造成感染擴(kuò)散而致患者死亡，認(rèn)為是三腦室底造瘺術(shù)的禁忌證。

我們對5例嚴(yán)重顱內(nèi)感染的患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享:①術(shù)前根據(jù)CT、MRI選擇采用單側(cè)或雙側(cè)額角入路，以保證術(shù)后腦脊液循環(huán)通暢;同時(shí)確定基底動(dòng)脈與三腦室底的關(guān)系。②由于顱內(nèi)反復(fù)感染，腦脊液渾濁，腦室系統(tǒng)解剖不甚清楚，特別是絮狀物、膿苔及炎性粘連等嚴(yán)重影響手術(shù)視野，術(shù)中應(yīng)在林格氏液和慶大霉素持續(xù)沖洗下，清除這些物質(zhì)，以達(dá)到清潔視野和抗感染的目的。③顱內(nèi)反復(fù)感染，炎性增生將導(dǎo)致三腦室底增厚，不透明，手術(shù)較困難。造瘺時(shí)應(yīng)結(jié)合使用鈍頭探子或單極電凝及球囊導(dǎo)管，使瘺口盡量大于5 mm。但也不要過于追求孔大小，因三腦室底血管較多、與周圍結(jié)構(gòu)可能有粘連及在造瘺過程中對周圍結(jié)構(gòu)牽拉較重，以免造成嚴(yán)重的后果［5］。值得注意的是，有時(shí)候中腦導(dǎo)水管已不通暢，Liliequist膜也必須要打通，這樣才能保證腦脊液循環(huán)通暢。另外，使用單極電凝瘺口邊緣的漂浮組織，以防瘺口阻塞。④術(shù)后行腰大池持續(xù)外引流，同時(shí)監(jiān)測腦脊液及顱內(nèi)情況，結(jié)合腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果使用敏感抗生素。

通過對5例患者的治療，我們認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)在非交通性腦積水分流術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的治療中若運(yùn)用得當(dāng)，不僅不是禁忌證，而是一種可行的、好的治療方法。

［1］Lan CC，Wong TT，Chen SJ，et al.Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus［J］.J Microbiol Immunlo Infect，2003，36(1):47-50.

［2］高乃康，雷町，毛伯鏞.梗阻性腦積水的神經(jīng)內(nèi)鏡治療［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(5):228-229.

［3］Gupta N，Park J，Solomon C，et al.Long-term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2007，106(5 Suppl):334-339.

［4］McGirt MJ，Zaas A，F(xiàn)uchs HE，et al.Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens［J］.Clin Infect Dis，2003，36(7):858-862.

［5］付旭東，宋來君，壽記新，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水分流術(shù)后中腦導(dǎo)水管綜合征［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(6):267.