谷梅蘭，李 莎，張新明，康 江

(1鄭州市中心醫(yī)院，鄭州450007;2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是原發(fā)于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜，起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉源性腫瘤的大部分，是除了食管之外的消化道最常見的原發(fā)間葉源性腫瘤，因其癥狀無特異性，單純依靠臨床癥狀診斷較為困難，臨床多借助于影像學(xué)檢查來提高診斷的敏感性和準確性。本研究對經(jīng)手術(shù)病理證實的24例GIST患者64排螺旋CT影像資料作回顧性分析，探討其在該類疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年3月～2010年8月鄭州市中心醫(yī)院收治的手術(shù)結(jié)果證實的GIST患者24例，其中男11例、女13例，年齡34～77歲、中位年齡50歲，病程1個月～4 a，主要臨床表現(xiàn)有消化道出血、腹部包塊、腹部不適、腹痛、貧血、嘔吐、發(fā)熱。24例均為術(shù)前CT影像。

1.2 64排螺旋CT檢查方法 采用PHILIPS公司64層螺旋CT，患者空腹，掃描前2 h口服溫開水1 000ml充盈胃和小腸，掃描參數(shù):螺距0.984，層厚5 mm，掃描后1 mm薄層重建，所有患者作MPR重建得到矢狀、冠狀和軸位圖像。24例均行平掃加三期增強掃描。

1.3 病理學(xué)診斷及惡性程度判斷 對術(shù)后標本進行組織學(xué)形態(tài)判斷及免疫組化分析，作出病理診斷，以美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)所推薦的Fletcher分級標準［1］進行危險性分級，根據(jù)病理結(jié)果，將24例胃腸道間質(zhì)瘤分為極低、低危險組8例和中、高危險組16例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，對影像觀察指標進行χ2檢驗，不滿足條件時采用Fisher精確概率法校正。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 CT特點與病理表現(xiàn)的關(guān)系 CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤起源于胃14例，空腸2例，回腸3例，結(jié)腸3例，腹腔網(wǎng)膜1例，腸系膜1例。黏膜下型3例，肌壁間型8例，漿膜下型14例。極低、低危險和中、高危險病理分級在腫瘤＜5cm、＞5cm者間(χ2=0.002、P=0.002)，有、無潰瘍者間(χ2=0.027、P=0.014)，有無壞死者間(χ2=0.007、P=0.007)差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在形態(tài)規(guī)則、不規(guī)則者間(χ2=0.079、P=0.051)差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與腫瘤部位、生長方式、強化方式等的關(guān)系因部分組別例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.2 GIST轉(zhuǎn)移 24例病例中發(fā)生轉(zhuǎn)移11例，其中肝臟轉(zhuǎn)移7例、肝臟合并胰腺轉(zhuǎn)移1例、腹膜等鄰近結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移3例，內(nèi)含腹水9例，均發(fā)生于中、高度危險性組。

2.3 CT診斷準確率 本組術(shù)前CT定位準確者23例，定位準確度為95.8%，術(shù)前未明確來源者1例，證實來源于系膜;術(shù)前CT診斷GIST 22例，定性準確率為91.6%，1例腹腔多發(fā)軟組織腫塊影誤診為腹腔淋巴瘤，1例不能確診。

3 討論

GIST是一類獨立的來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，多見于中老年男性，GIST有一種獨特的基因改變，是c-Kit原癌基因突變，由此產(chǎn)生一種活性蛋白，此蛋白具有促進間質(zhì)細胞生長及抑制細胞凋亡的活性，與GIST的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，故GIST是具有特殊基因改變的腫瘤，組織學(xué)上富含梭形和上皮樣細胞［2］。它可以發(fā)生在胃腸道任何部位，以胃區(qū)最常見，其次小腸，大腸少見。患者以黑便、腹痛、腹部不適或腹部腫塊等癥狀為主，早期可無明顯體征。晚期多因腹部腫塊增大、腹痛、嘔吐或者表現(xiàn)為下消化道出血而就診。

GIST的CT表現(xiàn)根據(jù)生長方式可分為4型:①黏膜下型:又叫內(nèi)生型，具有黏膜下腫瘤生長的特點，CT表現(xiàn)多數(shù)為圓形或類圓形，邊緣光滑向腔內(nèi)隆起性腫塊，邊緣清晰，可有分葉或切跡，密度均勻或不均勻，當(dāng)腫塊有壞死、囊變或鈣化時表現(xiàn)為高、等低混雜密度影。增強掃描，腫塊多呈不均勻輕、中度強化。②漿膜下型:又叫外生型，占86%，且以小腸多見［3］，腫塊體積一般較大，邊界多清晰，腫塊呈圓形或分葉狀，腫瘤壞死液化明顯并多見，密度不均，瘤體內(nèi)無氣液平面及鈣化，64排CT的MPR圖像可顯示腫塊與相鄰消化系無關(guān);增強掃描腫塊實性部分呈中等不均勻強化，靜脈期為著，一般不伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生于系膜的間質(zhì)瘤活動度較大。③肌壁間型:又叫腔內(nèi)外生長型，腫瘤同時向腔內(nèi)外生長突出，CT表現(xiàn)為腫塊部分位于腔內(nèi)，部分位于腔外，呈啞鈴狀，對周圍組織或器官有不同程度推擠、壓迫征象，病灶密度及增強特點與外生型相似。④胃腸道外型:腫瘤起源于胃腸道管壁以外的腹內(nèi)其他部位，組織形態(tài)、免疫表型等與GIST相似，但與腸壁或內(nèi)臟漿膜面無關(guān)的一類腫瘤，CT可表現(xiàn)為腸系膜內(nèi)或大網(wǎng)膜內(nèi)的軟組織腫塊，病灶密度與增強掃描特點亦與外生型相似［4，5］。

因為多層螺旋CT對于GIST的診斷準確率很高，所以擁有較高的應(yīng)用價值。間質(zhì)瘤良、惡性的判斷較困難，惡性腫瘤多呈不規(guī)則形，多為混雜密度，瘤體邊緣或中心可有氣體或?qū)Ρ葎?，?nèi)可見散在鈣化影，腫瘤中心破潰可與腸腔相通形成液平，瘤體周圍組織可呈滲出性改變，增強后腫瘤多邊緣不均勻強化，囊變壞死不強化。良性腫瘤CT表現(xiàn)為圓形、類圓形均勻密度影，周邊境界清晰。多平面重建圖像能更清楚顯示病灶與所在腸管及其與周圍鄰近腸管的關(guān)系，可伴有淋巴結(jié)腫大。64排螺旋CT采用高速薄層掃描，整個腹部臟器掃描可在一次屏氣呼吸內(nèi)完成，避免了偽影，進一步提高了分辨率，有助于判斷增強效果，MIP重建更能反應(yīng)病變的真實血供情況;采用更薄的層厚檢查，減小了容積效應(yīng)的影響，大大提高了Z軸方向的空間分辨力，觀察病變內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)更清楚，采用0.625 mm層厚掃描，Z軸方向重建圖像的空間分辨率已達到或接近于橫斷圖像空間分辨率，并一步提高了MPR和三維圖像質(zhì)量，使其與橫斷圖像質(zhì)量相同，達到各向同性;消除了鋸齒狀偽影，更有利于顯示病變的發(fā)生部位，尤其是和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。

惡性度低的間質(zhì)瘤需與小腸腺瘤鑒別，腺瘤多發(fā)于十二指腸，表面光滑，境界清，與腸腔關(guān)系密切，不易與黏膜下良性GIST鑒別。惡性度高的間質(zhì)瘤須與小腸腺癌、淋巴瘤及類癌等相鑒別，惡性間質(zhì)瘤瘤體內(nèi)常有氣體影及對比劑影，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，很少引起腸梗阻，增強后實質(zhì)部分明顯強化;小腸腺癌起源于上皮黏膜層，好發(fā)于十二指腸及空腸，易導(dǎo)致腸腔狹窄，局部腫塊形態(tài)不規(guī)則、中央潰瘍形成，黏膜皺襞明顯破壞、中斷，較易發(fā)生腸梗阻及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強后輕中度強化;淋巴瘤以回盲部多見，液化壞死少見，腸壁增厚型是小腸原發(fā)性惡性淋巴瘤的主要表現(xiàn)類型，特征性CT表現(xiàn)是腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大顯著，受累增厚的腸段較長或見多發(fā)節(jié)段性病灶等，增強后輕中度強化;類癌主要發(fā)生于回腸部，且多引起粘連改變，增強后病灶明顯強化。多發(fā)性間質(zhì)瘤要與淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤病鑒別。

總之，64排CT具有快速、高效、操作簡單、患者無痛苦等優(yōu)點，GIST毗鄰解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，因為重建的圖像易于理解，所以臨床醫(yī)生對腫瘤的理解更直觀，有助于制定完善的術(shù)前計劃。

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