王曉玲 陳 亮 唐 勇 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科 (安康 725000)

本人在研習(xí)《傷寒論》和《金匱要略》時(shí),對張仲景運(yùn)用附子的規(guī)律進(jìn)行了歸納整理,本文試從以下八個(gè)方面初步探討張仲景運(yùn)用附子的規(guī)律:

1 回陽救逆,力挽沉疴 縱觀《傷寒論》,張仲景對凡有上吐下瀉汗出厥逆,脈沉微,瀕臨亡陽垂危階段的病例,均用附子,并必配干姜以助溫經(jīng)回陽救逆之工,如四逆輩皆是。具體說來,太陰虛寒和心腎陽虛的少陰寒化證是張仲景運(yùn)用附子、四逆輩的絕對適應(yīng)癥。少陰寒化證又分為兩種,其一是陽衰陰盛證,運(yùn)用四逆湯的辯證著眼點(diǎn)是:脈微細(xì)、或脈微欲絕,神衰欲寐,惡寒卷臥,吐利汗出,下利清谷,手足厥冷等證。如第 323條:少陰病,脈沉者,急溫之,益四逆湯。第 385條:惡寒,脈微而復(fù)利,利止亡血也,四逆加人參湯主之。第61條:下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔、不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。干姜附子湯以干姜、附子大辛、大熱之品,煮后一次服下,意在急救腎陽于暴衰。不用甘草,是為避其甘緩,影響急救效果,其急救回陽效果比四逆湯峻猛。第 69條:發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。其二是陰盛格陽或戴陽證,其病理實(shí)質(zhì)是陰寒內(nèi)盛,格陽于外的真寒假熱證,辯證不要被“其人面色赤,身反不惡寒”的假象所迷惑,通脈四逆湯、白通湯即為此而設(shè)。如第 317條:少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。第 314條:少陰病,下利,白通湯主之。第 315條:少陰病,下利脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。

2 散寒除濕,蠲痹止痛 對風(fēng)寒濕邪浸淫肢節(jié),表現(xiàn)全身骨節(jié)疼痛,惡寒而脈沉者,張仲景多以大劑量的炮附子配以白術(shù)之類,祛風(fēng)散寒除濕,溫經(jīng)止痛,方如附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等。如《傷寒論》第305條:“少陰病 ,身體痛 ,手足寒 ,骨節(jié)痛 ,脈沉者 ,附子湯主之。”此為少陰陽虛,寒濕凝滯肢節(jié),氣血失于溫煦,以附子湯溫經(jīng)扶陽,散寒除濕止痛。附子湯以炮附子扶真陽之虛,溫經(jīng)散寒而鎮(zhèn)痛;人參大補(bǔ)元?dú)?人參附子相伍,峻補(bǔ)元?dú)?回生氣之元;茯苓、白術(shù)健脾除濕,利于陽氣宣通。芍藥和營血而通痹止痛,并制約白術(shù)、附子之溫燥。附子湯與真武湯僅一味藥之差,附子湯中附子與人參相伍,且附子用量比真武湯中附子用量多一倍,足見仲景峻補(bǔ)元陽,溫經(jīng)散寒鎮(zhèn)痛之意;真武湯以生姜配附子意在溫陽宣散水邪。

又《金匱要略》痙濕日曷病脈證治第二之桂枝附子湯證:傷寒八九日,風(fēng)濕相摶,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔、不渴、脈虛浮而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之。桂枝附子湯即桂枝湯去芍藥加附子三枚而成,功能助陽解表以散風(fēng)濕,所治之證以風(fēng)重于濕為主?！督饏T要略》痙濕日曷病脈證治第二之甘草附子湯證:風(fēng)濕相摶,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。甘草附子湯由甘草、炮附子、白術(shù)、桂枝組成,方中附子與白術(shù)相伍溫里陽逐濕邪,桂枝與白術(shù)相伍振奮表陽而驅(qū)風(fēng)濕,以甘草為君,欲藥效緩和持久。所治之證以表里陽氣具虛、風(fēng)濕并重為主。甘草附子湯證之肢體疼痛比桂枝附子湯證更加嚴(yán)重。

3 扶陽益陰,緩解拘急 《傷寒論》第 68條:發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。此方即芍藥甘草湯加附子而成,芍藥甘草湯有緩解“腳攣急”的作用,“腳攣急”即小腿肌肉拘急疼痛,屈伸不利。芍藥甘草附子湯所治之證為發(fā)汗后陰陽兩傷,陽氣受損,身體失于溫煦,故見惡寒;陰傷則筋脈失于濡養(yǎng),故見腳攣急;芍藥甘草酸甘化陰,養(yǎng)營補(bǔ)血,濡養(yǎng)筋脈,緩解拘急;附子甘草辛甘化陽,以溫經(jīng)扶陽,扶助衛(wèi)氣。三藥合用,共奏扶陽益陰,緩解拘急之效。

4 溫陽益腎,化氣行水 陽虛水泛證乃由腎陽衰微,氣化無權(quán),水液排泄障礙,泛溢于肌膚所致。張仲景對陽虛水泛證,必用附子溫補(bǔ)心腎陽氣,恢復(fù)腎陽的氣化功能?！秱摗返?316條:少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或渴、或小便不利、或下利、或嘔者,真武湯主之。此即為少陰陽虛水泛證的證治。

5 溫經(jīng)扶陽,固表斂汗 張仲景對于出現(xiàn)脈沉或微惡寒的陽虛證,常在相對應(yīng)的方劑中加入炮附子,取其溫經(jīng)扶陽固表的功能。如桂枝加附子湯,第 20條:“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！贝藶樘柌“l(fā)汗太過,導(dǎo)致表陽虛漏汗不止陰陽兩傷而表證未解的證治,以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),加附子溫經(jīng)扶陽,固表止汗。

6 溫經(jīng)發(fā)表,兩解太少 對于素體陽虛,復(fù)外感風(fēng)寒者,仲景用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)發(fā)表,兩解太少。如 第 301條:少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之。方中麻黃發(fā)散太陽在表之邪,附子溫少陰在里之陽。麻、附相伍,溫經(jīng)通脈,助陽發(fā)表。細(xì)辛辛溫雄烈,與麻黃相伍,有溫經(jīng)解表之效,與附子相伍有溫通少陰,助陽散寒之功。三藥相須為用,內(nèi)溫少陰之陽,外發(fā)太陽之表,助正驅(qū)邪,于溫經(jīng)中解表,于解表中溫陽。但對于太少兩感二三日,恐陽氣更虛而不任發(fā)汗者,則不再用麻黃細(xì)辛附子湯溫陽而峻發(fā)其汗,改用麻黃附子甘草湯溫經(jīng)微發(fā)汗,如第 302條:少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,以二三日無證,故微發(fā)汗也。麻黃附子甘草湯即麻黃細(xì)辛附子湯去辛溫雄烈之細(xì)辛,加具甘緩之性的甘草而成,意在以甘草之甘緩之性緩麻黃發(fā)汗之力,以求微微得汗而解,同時(shí)甘草與附子相伍辛甘化陽,固護(hù)少陰陽氣。

7 瀉熱消痞,扶陽固表 仲景治療熱痞而兼有陽虛證者用附子瀉心湯,如第 155條:心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。此方證多見于虛寒之體新患里熱之證,尤以老年陽虛之人而感受熱邪者,熱邪痞結(jié)于中焦,非三黃不除,而陽虛之惡寒汗出,非附子莫治,故用三黃瀉心湯清熱消痞,另加附子扶陽固表。此方煎服法特別,大黃、黃芩、黃連三藥僅以開水浸泡而已,取其寒涼之性,以清中焦無形之熱而消痞滿;附子單煮濃煎取汁,溫腎陽以助表陽。

8 清上溫下,安蛔止痛 仲景通過臨床觀察認(rèn)識(shí)到蛔蟲有喜溫避寒的特性,蛔厥患者吐蛔即提示體內(nèi)出現(xiàn)了上熱下寒的病理改變。如第 338條:傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時(shí)者,此為臟厥,非蛔厥也?！棕收?烏梅丸主之。又主久利。方中烏梅味酸安蛔,細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝等辛熱之品溫臟驅(qū)寒,黃連、黃柏性寒味苦,以清中上焦之熱,當(dāng)歸、人參補(bǔ)氣養(yǎng)血,合桂枝通陽以緩解因疼痛而致之四肢厥冷。