,

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇蘇州 215006)

中央性前置胎盤是指孕 28周后胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。目前剖宮產(chǎn)是中央性前置胎盤終止妊娠主要方式。術(shù)中大出血多為子宮下段胎盤剝離面彌漫性出血所致,處理較困難。1997年 1月～2011年 5月,我們采用筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,效果較好。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 中央性前置胎盤產(chǎn)婦 32例。年齡25～42歲。其中初產(chǎn)婦 10例,經(jīng)產(chǎn)婦 22例,有人工流產(chǎn)史者 22例,有中孕期引產(chǎn)史者 2例。均行剖宮產(chǎn)術(shù)。20例行常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(對(duì)照組),12例行筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)(觀察組)。兩組患者一般資料相比,P均 ＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用下腹部縱切口進(jìn)腹,子宮切口盡量避開胎盤,其中子宮前壁有胎盤附著者均采用子宮體部縱切口。切緣用鼠齒鉗鉗夾止血,術(shù)者手指伸入宮腔內(nèi)撐開切口,分別向上下延長,推開胎盤,破膜,快速娩出胎兒,人工剝離胎盤。常規(guī)予以按摩子宮,催產(chǎn)素 20 U、欣母沛 250μg宮體及子宮下段注射。對(duì)照組采用常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[1]。觀察組采用筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)。具體操作如下:拉開子宮切口以暴露子宮內(nèi)腔,于切口下0.5～2 cm處用大號(hào)圓針、1號(hào)可吸收腸線從宮腔內(nèi)子宮側(cè)壁前緣進(jìn)針,由前往后穿過整個(gè)子宮肌層,但不穿透漿膜層,再從肌層穿過至子宮側(cè)壁前緣出針。然后在宮腔內(nèi)打結(jié)。如止血無效,則在第 1針的上方和(或)下方同法多重縫扎,可一直至宮頸外口處。同法處理對(duì)側(cè)。兩組術(shù)后均予抗感染、促進(jìn)子宮收縮、糾正貧血等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時(shí)間及止血效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組術(shù)中出血(1849±536)m l,輸血 18例,手術(shù)時(shí)間為(135±42)min;觀察組分別為(824±218)m l、6例、(62±49)m in。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比,P均 ＜0.05。對(duì)照組 20例中有 7例止血無效,其中 3例行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,2例行全子宮切除術(shù),2例術(shù)后行動(dòng)脈栓塞術(shù);觀察組 12例均成功止血,兩組止血效果比較,P＜0.05。兩組均無死亡病例?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

3 討論

前置胎盤附著部位在子宮下段,此處緊鄰子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈的垂直分支,血管和血竇極為豐富,且子宮下段平滑肌收縮力較差,縮復(fù)作用弱,剖宮產(chǎn)術(shù)中可能發(fā)生胎盤剝離面大出血且難以控制。以往常用的處理是加強(qiáng)子宮收縮,子宮下段剝離面“8”形縫扎開放的血竇、宮腔填塞等,必要時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及子宮壓迫縫合術(shù),但均存在不同缺陷[2～5]。子宮壓迫縫合術(shù)通過機(jī)械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效擠壓,血流明顯減少、減緩、局部血栓形成,同時(shí)刺激子宮收縮,進(jìn)一步壓迫血竇而止血。該法對(duì)單純宮縮乏力引起的出血效果較好[2]。有學(xué)者報(bào)道選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血成功率達(dá) 97%[4],但其只適用于生命體征平穩(wěn)、可以搬動(dòng)的患者,對(duì)術(shù)者技術(shù)及設(shè)備要求較高。其并發(fā)癥主要有栓塞后缺血、盆腔感染等。因子宮下段接受宮頸動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈下行支)及陰道動(dòng)脈的血液供應(yīng),因此對(duì)前置胎盤剝離面大出血行常規(guī)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支多無明顯效果。惟有結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈才有可能達(dá)到控制出血的目的,但其有一定難度,且時(shí)間長,多數(shù)被迫行子宮切除術(shù)[5]。

孕晚期產(chǎn)婦輸尿管隨子宮右旋、升高,并向前轉(zhuǎn)位,膀胱底的位置也較正常為高,且妊娠期子宮下段充血水腫,故常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎容易損傷輸尿管及膀胱。雙側(cè)子宮動(dòng)脈均有上下兩個(gè)主要分支,沿宮體側(cè)壁走行,并發(fā)出垂直分支即弓狀動(dòng)脈穿入子宮壁,在子宮肌層的外、中 1/3處走形。我們行筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù),間斷縫合子宮側(cè)壁肌肉全層及其內(nèi)的子宮動(dòng)脈分支。因縫扎時(shí)不穿透子宮漿膜層,故不會(huì)損傷輸尿管及膀胱或引起闊韌帶內(nèi)血腫,且可同時(shí)向切口下方縫扎子宮動(dòng)脈的下行支[6,7],能有效中止胎盤剝離面引起的子宮下段出血。

本研究觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組。對(duì)照組 20例中有 7例止血無效,其中 3例行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,2例行全子宮切除術(shù),2例術(shù)后行動(dòng)脈栓塞術(shù);觀察組 12例均成功止血。提示多重筋膜內(nèi)子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)控制中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、止血效果更好。

[1]Chandraharan E,A rulkumaran S.Surgical aspects of postpartum haemorrhage[J].Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(6):1089-1102.

[2]Arduini M,Epicoco G,ClericiG.B-Lynch suture,intrauterine balloon,and endouterineal.prhemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accete[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(3):191-193.

[3]Ferrazzani S,Guariglia L,Triunfo S,et al.Conservativemanagement of placenta previa-accreta by prophylactic uterine arteries ligation and uterine tamponade[J].Fetal Diagn Ther,2009,25(4):400-403.

[4]Pelage JP,Limot O.Current indications for uterine artery embolization to treat postpartum hemorrhage[J].Cynecol Obstet Fertil,2008,36(7-8):714-720.

[5]Iwata A,Murayama Y,Itakura A,etal.Lim itations of internal iliac artery ligation for the reduction of intraoperative hemorrhage during cesarean hysterectomy in cases of placenta previaaccreta[J].JObstet Gynaecol Res,2010,36(2):254-259.

[6]Cundula H,Albert H.Vaginal uterine artery ligation avoids hight blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage[J].Elsevier Sci,2002,100(3):574-578.

[7]Leduc D,Senikas V,Lalonde AB,et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].JObstet Gynaecol Can,2009,31(10):980-993.