劉 磊，孫 琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

椎弓根是連接椎體與椎板之間最堅(jiān)強(qiáng)的骨性結(jié)構(gòu)，是連接椎體和椎弓的力學(xué)橋梁，通過椎弓根進(jìn)行螺釘固定為重建脊柱穩(wěn)定提供了可靠的力學(xué)基礎(chǔ)，從而為脊柱后路內(nèi)固定技術(shù)提供了解決方法。盡管椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)已于成人手術(shù)中取得良好的效果，但關(guān)于椎弓根螺釘技術(shù)治療兒童脊柱疾患的報(bào)道卻較少，現(xiàn)對該技術(shù)應(yīng)用相關(guān)的幾個(gè)問題綜述如下。

1 兒童椎弓根形態(tài)學(xué)參數(shù)的研究

兒童的椎弓根形態(tài)學(xué)研究仍不成熟，尤其是關(guān)于兒童頸椎形態(tài)學(xué)研究和各節(jié)段椎弓根內(nèi)部構(gòu)造的測量與比較更不完善。但充分掌握兒童的椎弓根解剖形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，對兒童椎弓根螺釘置入技術(shù)卻具有極其重要的作用。

1.1 椎弓根橫徑 椎弓根內(nèi)外皮質(zhì)外緣之間的最短距離。兒童椎弓根橫徑隨年齡的增大而增大;同年齡組中隨椎體變化的趨勢與成人相似。椎弓根橫徑從T1向下逐漸縮小，直到胸椎中部區(qū)域(T4或T5)達(dá)到最小，T5到T12逐漸增大，L1較T12略減小，L1到S1再次逐漸增大，于S1達(dá)到最大值。根據(jù) Ferree、Zindrick、Senaran 及鄭昌坤等［1～4］對兒童椎弓根形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量結(jié)果，國內(nèi)外兒童的椎弓根橫徑值近似。Ferree認(rèn)為3歲之后到12歲之前，椎弓根橫徑隨年齡穩(wěn)步增長，于上段腰椎(T12、L1、L2、L3)每年增長 0.3 mm，下段腰椎(L4、L5、S1)每年增長 0.5 cm，12 歲之后椎弓根橫徑增長率下降，16歲之后椎弓根橫徑生長趨于完全［1］。3歲兒童除部分T4、T5、T6椎弓根橫徑小于3 mm外，余椎體在大部分兒童的椎弓根橫徑均大于3 mm，L3、L4、L5可達(dá)5～8 mm。5歲以上兒童椎弓根橫徑均值皆大于3.5 mm，下胸椎及腰椎達(dá)5 mm以上，于L5達(dá)1 cm，7歲時(shí)，L4、L5和S1的椎弓根橫徑可達(dá)1 cm，而T12、L1、L2和L3則在12歲時(shí)可達(dá)到這一數(shù)值，因此下腰椎的椎弓根在年齡較小時(shí)即可接受普通型號(hào)的螺釘。

1.2 椎弓根縱徑 椎弓根上下皮質(zhì)外緣之間的最短距離。Zindrick及鄭昌坤分別測量了白種人及國人的椎弓根縱徑值。鄭昌坤所測數(shù)值較Zindrick的小1～2 mm，可能與國人身高平均較白種人矮有關(guān)。兒童椎弓根縱徑亦隨年齡的增大而增大，隨椎體變化的趨勢與成人相似，且同一椎體橫徑＜縱徑，因此椎弓根橫徑對于決定椎弓根螺釘?shù)某叽缇哂懈匾囊饬x［2～4］。

1.3 骨—螺釘通道長度 椎弓根后緣皮質(zhì)沿椎弓根軸線至椎體前緣皮質(zhì)的長度。兒童的骨—螺釘通道長度隨年齡增長而增長，每年至少增長1 mm，從3～5歲到成人增長了接近70%［2］。在Zindrick等的研究中3～5歲兒童骨—螺釘通道長度的平均值波動(dòng)在22.1～31.6 mm，T1～L5總體變化趨勢逐漸增大，F(xiàn)erree及Senaran等所測數(shù)值與Zindrick等的相近，鄭昌坤等的則要比其大2～5 mm。

1.4 椎弓根橫斷面夾角(TPA)和椎弓根矢狀面夾角(SPA) 分別為椎弓根軸線與椎體矢狀面、水平面之間的夾角。兒童TPA和SPA隨年齡增長無顯著性變化，胸椎TPA，T1最大(25.9°～31.8°)，由上向下逐漸減小，T11、T12可達(dá) 0°甚至負(fù)角，L1～S1則又逐漸增大，L5在23.6°～33.8°，S1約為 43°，總體趨勢出現(xiàn)兩個(gè)高峰一個(gè)低谷。SPA在胸椎變化不大，約為 20°，且胸椎大于腰椎，從 L1～ L5該角逐漸減小［2，3］，為 0°～10°。TPA在決定進(jìn)釘方向時(shí)臨床價(jià)值更高，下胸椎固定時(shí)螺釘內(nèi)傾角不宜過大，否則易進(jìn)入椎管，下腰椎固定內(nèi)傾角不宜過小，否則容易穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)或椎體前方，引起并發(fā)癥，術(shù)前還應(yīng)結(jié)合X線片或CT片，選擇螺釘進(jìn)釘角度。

2 兒童椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用情況

2.1 兒童椎弓根螺釘應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn) 對于兒童而言，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)是惟一能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定的方式。兒童椎板上光滑脆弱的骨性結(jié)構(gòu)并不足以為椎板鉤和鋼絲提供堅(jiān)強(qiáng)固定的支點(diǎn)，應(yīng)用鋼絲或椎板鉤固定的穩(wěn)定性差，常難以達(dá)到復(fù)位固定骨折、矯正畸形和穩(wěn)定脊柱的目的，也不能將后方的矯形力有效地傳到椎體前方，只有椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠提供足夠的矯形力和穩(wěn)定性。

盡管擁有這些優(yōu)點(diǎn)，但于兒童中應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)仍有諸多限制:①應(yīng)用椎弓根螺釘可能因限制椎管生長而造成醫(yī)源性椎管狹窄［5］。②兒童椎弓根較成人更小，更易發(fā)生椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、脊髓及神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥，因此需選用適合于兒童使用的椎弓根螺釘固定。

2.2 兒童椎弓根螺釘尺寸的選擇方法

2.2.1 獲取更小的椎弓根螺釘以適應(yīng)兒童的椎弓根 根據(jù)目前兒童椎弓根形態(tài)學(xué)參數(shù)的測量結(jié)果，除了部分上胸段椎弓根，選用直徑在3 mm以上、長度在25 mm以上的椎弓根螺釘應(yīng)用于3歲以上的兒童脊柱疾患手術(shù)應(yīng)該是安全可靠的，但術(shù)前仍需行脊柱影像學(xué)檢查以排除因個(gè)體間差異及椎體畸形而造成的椎弓根發(fā)育過小可能。理論上螺釘?shù)闹睆皆叫ψ倒l(fā)育的干擾會(huì)越小，但因?yàn)樽倒葆數(shù)陌殉至εc螺釘置入的直徑與長度成正比例關(guān)系，故當(dāng)直徑及長度變小時(shí)，椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)將明顯減低［6］。盡管矯正兒童胸腰椎畸形所需要的力量仍未明確，但也需要足夠的力量以供矯形所用，尤其是在嚴(yán)重畸形中，因此如果只是通過獲取更小的螺釘來解決此問題將對脊柱的固定不利。

2.2.2 在不改變椎弓根生物力學(xué)的情況下增加椎弓根的大小，使其能夠容納更大的螺釘 Polly等［5］認(rèn)為小兒的椎弓根彈性好，椎弓根螺釘?shù)闹睆娇蔀閿M固定椎弓根橫徑的115%，即使有螺紋突破椎弓根皮質(zhì)，一般也不會(huì)造成不良的后果［7］;在胸椎椎弓根侵占椎管小于2 mm時(shí)，對脊髓不構(gòu)成有意義的壓迫?，F(xiàn)在已有人對螺釘置入后的椎弓根橫徑膨脹情況進(jìn)行研究。Rinella等研究青春期前兒童(9歲)的尸體證明，通過連續(xù)使用直徑接近但逐漸增大的螺釘可使兒童椎弓根橫徑擴(kuò)大至8.5 mm，內(nèi)徑及外徑可分別增加74%及24%。傅英魁［8］指出國人椎弓根膨脹率大于35%時(shí)，硬膜囊才會(huì)受壓，而韋興等［9］所測得的膨脹率的最大值為30.1%。

2.3 兒童椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向的選擇 取決于椎弓根橫斷面及矢狀面夾角，根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者對兒童椎弓根形態(tài)學(xué)參數(shù)的研究結(jié)果，兒童椎弓根的兩個(gè)角度值與成人近似，故其進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向的選擇可參照成人的進(jìn)釘方法。

3 兒童椎弓根螺釘技術(shù)的安全性及效果分析

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在10歲以下的兒童，特別是在嬰幼兒脊柱疾患治療中的應(yīng)用并不普遍，國內(nèi)外報(bào)道均不多見。近年來，可得到的椎弓根螺釘?shù)闹睆接?3.0、3.5、4.0、4.3、4.5、5.0 mm。這些直徑的螺釘為小兒胸腰椎椎弓根固定提供了可能［10］。

Ruf等［11］首先報(bào)道對16例1～2歲兒童實(shí)施共19次椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱疾患，其中先天畸形15例及腫瘤1例，手術(shù)治療效果滿意。術(shù)后至少隨訪6 a，被置入螺釘椎體發(fā)育與鄰近椎體比較幾乎正常，所有患兒在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其后Ruf等又報(bào)道了［12］對25例1～6歲兒童實(shí)施椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療先天性脊柱側(cè)彎半椎體畸形的案例，手術(shù)矯形效果良好，隨訪未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。陳立言等［10］在10以下兒童的胸腰椎疾患中應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)效果滿意，骨折獲得復(fù)位、畸形得到矯正，脊柱固定的效果牢靠，并能早期下地活動(dòng)?？梢姡倒葆敼潭ㄔ谛菏强尚械暮桶踩?。

綜上所述，在兒童中應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是有效可行的，與成人椎弓根固定一樣，小兒椎弓根固定也存在并發(fā)癥，若無良好的技術(shù)保證，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較成人高;故此手術(shù)應(yīng)在良好的硬件和軟件支持下開展，恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，由經(jīng)過成人及青少年脊柱手術(shù)積累大量經(jīng)驗(yàn)的熟練醫(yī)生實(shí)行手術(shù)。

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