陳 塵，劉 霞，李緒斌，杜湘珂

(1北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044;2天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

軟組織腫瘤及腫瘤樣病變種類繁多，影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷存在一定的難度。磁共振成像(MRI)作為目前軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的主要影像學(xué)檢查手段，在確定病變的范圍和分期等方面具有明顯優(yōu)勢。認(rèn)識和掌握常見軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的MRI表現(xiàn)具有重要的臨床意義。本文總結(jié)幾種常見良性軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的MRI表現(xiàn)，以期提高對這些病變的認(rèn)識和術(shù)前影像診斷水平。

1 脂肪源性病變

脂肪瘤是最常見的良性脂肪源性軟組織腫瘤，由于脂肪瘤含有脂肪組織，其典型MRI表現(xiàn)是:病變常有完整包膜，邊緣清晰，內(nèi)部一般呈均勻短T1長T2信號，壓脂像上呈低信號，與皮下脂肪信號相似;其內(nèi)偶有薄的纖維間隔，厚薄均勻，無壁結(jié)節(jié)，呈線狀低信號;增強(qiáng)掃描后病變無強(qiáng)化，部分間隔偶有輕度強(qiáng)化［1］。脂肪瘤主要需與高分化脂肪肉瘤相鑒別，后者也含有大量脂肪。以下特征有助于高分化脂肪肉瘤的診斷:腫瘤部位較深，直徑大于10 cm，間隔彌漫或均勻增厚，大于2 mm，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的纖維分隔和局灶性的其他非脂肪結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后間隔有強(qiáng)化［2］。

2 脈管源性病變

血管瘤和血管畸形是軟組織常見的良性脈管源性疾病，約占所有良性軟組織腫瘤的7%［3］。血管瘤和血管畸形多具有特征性MRI表現(xiàn):血管瘤一般位置比較表淺，但也可位于肌肉內(nèi)，累及深部結(jié)構(gòu)如骨骼肌肉系統(tǒng)。病灶可單發(fā)或多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長，絕大多數(shù)無包膜，T1WI呈中等信號，T2WI呈葡萄狀高信號，主要是由海綿狀或囊狀血管間隙含有的靜止血液所致，間隙內(nèi)可出現(xiàn)液—液平面。腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀低信號，代表纖維組織、流速快的血流或局灶性鈣化。血栓區(qū)可出現(xiàn)類似靜脈石的圓形低信號。部分血管瘤周邊在T1WI可呈高信號，代表病變內(nèi)的脂肪成分。增強(qiáng)后血管瘤明顯不均勻強(qiáng)化，呈線狀低信號分隔的分塊狀、片狀強(qiáng)化［2，3］。血管畸形可位于皮下組織和鄰近的肌肉內(nèi)，形狀不規(guī)則，邊界不清楚，表現(xiàn)為盤曲雜亂的條狀、線狀、環(huán)狀或團(tuán)狀的異常血管結(jié)構(gòu)，可以夾雜纖維組織和脂肪組織，但無明確的實(shí)性腫塊。

3 神經(jīng)源性病變

神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤是較常見的良性神經(jīng)源性腫瘤，與其他軟組織腫瘤及腫瘤樣病變不同，神經(jīng)源性腫瘤往往具有一定的好發(fā)部位和MRI表現(xiàn):由于神經(jīng)源性腫瘤主要沿神經(jīng)走行，因而多呈梭形，多發(fā)者可在神經(jīng)周圍呈簇狀分布或沿神經(jīng)呈串珠樣改變;T1WI上大部分腫瘤信號均勻或輕度不均勻，信號強(qiáng)度等于或稍低于肌肉，T2WI上多呈中度或明顯高信號，輕度不均勻。良性神經(jīng)源性腫瘤信號不均勻，反映了腫瘤內(nèi)細(xì)胞密集與細(xì)胞稀疏區(qū)域共存以及腫瘤內(nèi)部囊變及出血等病理改變。部分神經(jīng)源性腫瘤有時可見相對特征性的MRI表現(xiàn)，即T2WI上的“靶征”。組織學(xué)上，靶緣區(qū)為結(jié)構(gòu)較疏松的黏液樣基質(zhì)，T2WI上呈高信號;靶心為腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)，含有大量緊密排列的腫瘤細(xì)胞及少許纖維和脂肪，T2WI上呈等信號;增強(qiáng)后靶中心顯著強(qiáng)化，信號高于靶緣區(qū)。有時增強(qiáng)掃描后中心區(qū)呈不規(guī)則強(qiáng)化，周邊可見不規(guī)則環(huán)狀未強(qiáng)化區(qū)，這種表現(xiàn)類似于“靶征”，主要由腫瘤中心實(shí)質(zhì)區(qū)不規(guī)則非圓形所致。此外，由于神經(jīng)源性腫瘤起源于神經(jīng)，其兩端?？煽吹皆龃值纳窠?jīng)與其相連，在T2WI壓脂像上呈高信號，增強(qiáng)掃描后可見中度強(qiáng)化，即“鼠尾征”［4］。

4 纖維源性病變

硬纖維瘤又稱韌帶樣纖維瘤、侵襲性纖維瘤病，起源于肌肉、筋膜和腱膜的結(jié)締組織，雖為良性，但具有局部侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本病可發(fā)生于全身各處，多見于腹壁，也可發(fā)生于腹內(nèi)及骨骼肌內(nèi)。由于本病病理上主要由成熟的纖維母細(xì)胞及其產(chǎn)生的膠原纖維構(gòu)成，MRI信號具有一定特點(diǎn)。硬纖維瘤通常無完整包膜，易沿肌肉走行方向向周圍組織浸潤性生長，T1WI上一般為中等信號，T2WI上根據(jù)細(xì)胞和膠原纖維含量不同，可呈不同程度的高信號，信號不均，各個序列上均可見到線狀、條狀及斑點(diǎn)狀低信號影，尤其T2WI及GRE序列。若平片、CT檢查排除鈣化，可提示此為膠原纖維信號，對硬纖維瘤具有一定診斷意義［5，6］。增強(qiáng)掃描后硬纖維瘤多呈中度強(qiáng)化，內(nèi)部一般無液化壞死及出血。

5 滑膜源性病變

5.1 色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 本病是一種侵及關(guān)節(jié)、腱鞘、黏液滑囊或肌腱組織的良性滑膜組織腫瘤樣增生伴色素沉著性病變。本病在MRI上的信號特點(diǎn)反映了其病理基礎(chǔ)，信號高低與病變內(nèi)的脂肪、含鐵血黃素和纖維血管等成分的比例有關(guān)。病變典型MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍多發(fā)分葉狀、結(jié)節(jié)狀異常信號，由于含鐵血黃素的沉著，在T2WI、T1WI上均呈低信號，在GRE序列上低信號更為明顯，范圍更為廣泛［5，7］。部分病灶內(nèi)在 T1WI、T2WI上可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高信號，是由巨噬細(xì)胞吞噬的類脂質(zhì)所致。此外，增生的滑膜可對關(guān)節(jié)軟骨及骨皮質(zhì)壓迫造成骨侵蝕，呈凹陷形骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，內(nèi)由滑膜組織充填，在T1WI上呈中等稍低信號，在T2WI上呈中等稍高信號;增生的滑膜亦可沿滋養(yǎng)血管徑路深入骨內(nèi)，造成壓迫性骨萎縮，呈囊樣改變。增強(qiáng)后骨內(nèi)病灶呈不均勻強(qiáng)化，代表了滑膜和纖維間隔的強(qiáng)化，關(guān)節(jié)腔及周圍滑膜囊內(nèi)積液無強(qiáng)化。

5.2 腱鞘囊腫 腱鞘囊腫是關(guān)節(jié)囊、韌帶或腱鞘結(jié)締組織發(fā)生黏液變性和液化所形成的囊腫，是少數(shù)可通過體格檢查確診的軟組織腫瘤樣病變。與Baker囊腫不同，腱鞘囊腫一般不與關(guān)節(jié)相通。MRI上病變常呈圓形或卵圓形，邊緣光滑，壁菲薄;內(nèi)部可有分隔，內(nèi)部信號強(qiáng)度類似于水的信號，當(dāng)含有較多蛋白時在T1WI上可呈等信號或略高信號;病變內(nèi)部不強(qiáng)化，壁和分隔可有輕度強(qiáng)化［8，9］。

5.3 Baker囊腫 本病首先由Baker提出，是滑膜囊腫的一種。Baker囊腫的MRI表現(xiàn)與腱鞘囊腫相似，呈卵圓形，邊界清晰，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，信號強(qiáng)度類似關(guān)節(jié)積液［8，9］。MRI除顯示Baker囊腫本身之外，還可顯示半月板及交叉韌帶的損傷。

6 肌源性病變

骨化性肌炎是發(fā)生于軟組織內(nèi)的一種腫瘤樣病變，病因不明，分為進(jìn)行性骨化性肌炎和局限性骨化性肌炎兩種亞型，后者相對多見，可能與各種創(chuàng)傷、神經(jīng)損傷和炎癥等因素有關(guān)［2，4］。對于出現(xiàn)成熟板層骨的病變，平片即可做出診斷;對于無鈣化的早期病變，MRI可提供有價值的診斷信息。MRI顯示病變往往位于受傷肌肉的同一間室內(nèi)，在T1WI上呈等信號或略低信號(與正常肌肉信號相比)，有時病變示不清楚，往往通過借助筋膜界面的改變來判斷有無病變;在T2WI和壓脂像上病變多呈高信號(與肌肉信號相比)，周邊呈低信號環(huán)，提示帶狀生長方式，表現(xiàn)較典型。此外，病變周圍肌肉多有廣泛水腫。增強(qiáng)后，病變常呈環(huán)形強(qiáng)化，部分呈彌漫性強(qiáng)化［10，11］。

7 外傷性病變

外傷性血腫與其他軟組織腫瘤和腫瘤樣病變鑒別十分具有臨床意義。血腫大部分可自愈，但尚有其他兩種轉(zhuǎn)歸，即周邊出現(xiàn)鈣化，最終轉(zhuǎn)變成骨化性肌炎或繼續(xù)增大，主要由含鐵血黃素的崩解產(chǎn)物繼續(xù)刺激所致。血腫在T1WI上信號不均勻，高信號區(qū)域代表出血;T2WI上信號亦不均勻，低信號區(qū)域代表含鐵血黃素沉著，高信號區(qū)域代表肉芽組織，?？煽吹降托盘柤侔?，有時可看到液—液平面;GRE序列有助進(jìn)一步證實(shí)含鐵血黃素的存在［12］。增強(qiáng)掃描后病變無強(qiáng)化，邊緣清晰，不侵犯鄰近肌肉。

盡管上述常見良性軟組織腫瘤及腫瘤樣病變多數(shù)情況下可根據(jù)其典型MRI征象做出定性診斷，但由于MRI對軟組織病變內(nèi)的鈣化、骨化等結(jié)構(gòu)顯示相對不足，其診斷能力亦受到一定程度的限制。因此，軟組織腫瘤及腫瘤樣病變的診斷除注重MRI表現(xiàn)外，還應(yīng)盡量與平片、CT及其他影像檢查手段相結(jié)合，以達(dá)到最佳的診斷效果。

［1］Murphey MD，Carroll JF，F(xiàn)lemming DJ，etal.From the archives of the AFIP:benign musculoskeletal lipomatous lesions［J］.Radiographics，2004，24(5):1433-1466.

［2］Kransdorf MJ，Bancroft LW，Peterson JJ，et al.Imaging of fatty tumors:distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma［J］.Radiology，2002，224(1):99-104.

［3］Olsen KI，Stacy GS，Montag A.Soft-tissue cavernous hemangioma［J］.Radiographics，2004，24(3):849-854.

［4］Griffin N，Khan N，Thomas JM，et al.The radiologicalmanifestations of intramuscular haemangiomas in adults:magnetic resonance imaging，computed tomography and ultrasound appearances［J］.Skeletal Radiol，2007，36(11):1051-1059.

［5］Laffan EE，Ngan BY，Navarro OM.Pediatric soft-tissue tumors and pseudotumors:MR imaging featureswith pathologic correlation:part 2.Tumors of fibroblastic/myofibroblastic，so-called fibrohistiocytic，muscular，lymphomatous，neurogenic，hair matrix，and uncertain origin［J］.Radiographics，2009，29(4):e36.

［6］Murphey MD，Ruble CM，Tyszko SM，et al.From the archives of the AFIP:musculoskeletal fibromatoses:radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics，2009，29(7):2143-2173.

［7］Murphey MD，Rhee JH，Lewis RB，et al.Pigmented villonodular synovitis:radiologic-pathologic correlation ［J］.Radiographics，2008，28(5):1493-1518.

［8］Tschirch FT，Schmid MR，Pfirrmann CW，et al.Prevalence and size ofmeniscal cysts，ganglionic cysts，synovial cysts of the popliteal space，fluid-filled bursae，and other fluid collections in asymptomatic knees on MR imaging［J］.AJR Am JRoentgenol，2003，180(5):1431-1436.

［9］McCarthy CL，McNally EG.The MRIappearance of cystic lesions around the knee［J］.Skeletal Radiol，2004，33(4):187-209.

［10］Laor T.MR imaging of soft tissue tumors and tumor-like lesions［J］.Pediatr Radiol，2004，34(1):24-37.

［11］May DA，Disler DG，Jones EA，etal.Abnormal signal intensity in skeletalmuscle atMR imaging:patterns，pearls，and pitfalls［J］.Radiographics，2000，9:S295-S315.

［12］Bush CH.Themagnetic resonance imaging ofmusculoskeletal hemorrhage［J］.Skeletal Radiol，2000，29(1):1-9.