齊玉琴 陳雪松 張興虎 萬文輝 錢曉明

氣管切開術(shù)在搶救需要呼吸支持、機(jī)械通氣的危重癥患者中應(yīng)用越來越廣泛，由于各種因素和條件的影響，常引起出血、脫管、氣管食管瘺等常見的并發(fā)癥，并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫報(bào)道較為少見，氣管內(nèi)肉芽腫，尤其是較大和質(zhì)脆的肉芽腫，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可危及患者生命。近3年來我們?cè)\治老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性分析研究2007年2月至2010年11月間我院收治的≥60歲、因各種病因?qū)е潞粑ソ叨袣夤芮虚_機(jī)械通氣治療的179例患者的臨床資料。其中男141例，女38例。年齡60～96歲，平均(85.77±3.56)歲。呼吸系統(tǒng)疾病78例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病52例，耳鼻喉疾病23例，多器官功能衰竭26例。留置套管時(shí)間10～30 d 68例，1～6月43例，6～12月52例，12～41月16例。均采用一次性帶氣囊無內(nèi)芯的硅化聚氯乙烯套管，其中32例病情好轉(zhuǎn)成功脫機(jī)后改用金屬套管。在病程中38例患者由于出現(xiàn)不同程度呼吸急促、喘憋、吸痰管進(jìn)出有阻力、氣道壓力增高、呼吸心率加快、痰中帶血等?？紤]氣道有不通暢因素存在，且行一般常規(guī)處理方法無效，而行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例氣管內(nèi)肉芽腫，其中男11例，女1例，年齡80～96歲，平均(87.67±4.36)歲。

2 結(jié)果

12例患者纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管套管下0.3～0.6 cm處有紅色肉芽腫狀隆起物，大小為0.2～1 cm，平均(0.54±0.25)cm。鏡下見局部黏膜充血，隆起狀，病理檢查為炎性肉芽組織。氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫的發(fā)生時(shí)間3～9月，平均(5.75±1.88)月;肉芽腫位于氣管內(nèi)1例，氣管前壁3例，氣管后壁8例;表現(xiàn)為大咯血1例，痰中帶血6例。12例患者均采用藥物治療，有2例呈活瓣?duì)畈㈦S呼吸上下移動(dòng)肉芽腫，在纖支鏡下手術(shù)摘除，并予止血應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等處理。2例更換稍細(xì)長(利用氣管插管自制)套管以壓住肉芽腫。1例91歲患者于氣管切開6月后在切口前壁發(fā)現(xiàn)有1.0 cm×0.8 cm寬基肉芽組織，觸及容易出血，給予保守治療，9月后突然大咯血引起窒息搶救無效死亡。當(dāng)時(shí)急診床邊纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽腫出血阻塞氣道。其余7例采用套管內(nèi)注入生理鹽水10 ml+地塞米松2.5 mg+阿米卡星0.2或其他敏感抗生素，并輔以全身抗炎、祛痰及加強(qiáng)支持治療并加強(qiáng)呼吸道管理。上述治療7～14 d后癥狀逐漸減輕至消失。所有患者使用的氣管套管為一次性帶氣囊無內(nèi)芯的硅化聚氯乙烯套管，帶管時(shí)間最長為41月，最短6月，平均(8.42±2.84)月。氣管內(nèi)肉芽腫多發(fā)生在氣管切開術(shù)后3～9月，平均(5.75±1.88)月左右。使用金屬套管者無1例發(fā)生肉芽腫。

3 討論

3.1 老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管套管下肉芽腫形成原因 氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、脫管、氣管食管瘺等［1－4］，而并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫少見報(bào)道。其形成的原因不完全清楚，可能與感染(細(xì)菌或病毒)及套管長期刺激局部有關(guān)［5］，有氣管內(nèi)置入氣管支氣管支架及人工氣管的植入并發(fā)肉芽腫的報(bào)道［6］。其病理學(xué)表現(xiàn)為肉芽腫內(nèi)有B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤。本組12例患者均≥80歲，全部病例均有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、腦血管后遺癥等，并伴有不同程度意識(shí)障礙。其中有3種基礎(chǔ)疾病5例，≥4種7例。所有患者均因各種不同病因的加重導(dǎo)致呼吸衰竭而經(jīng)氣管切開長期行呼吸機(jī)輔助治療。分析本組氣管切開后氣管套管下肉芽腫的形成可能因長期機(jī)械通氣，使得套管隨著吞咽和機(jī)械通氣正壓作用而產(chǎn)生移動(dòng)，以及多次更換套管(每月更換)，長期反復(fù)肺部感染，長期反復(fù)吸痰等，這些都可使得氣管套管下端氣管壁反復(fù)受刺激，造成氣管黏膜損傷，隨后繼發(fā)創(chuàng)面感染而形成炎性肉芽腫。本組患者均因不能進(jìn)食而留置胃管，胃管的插入阻止了食道下端括約肌的收縮關(guān)閉，同時(shí)由于患者食道受到人工氣道的壓迫，且氣管切開后聲門關(guān)閉受到干擾，這些因素均可導(dǎo)致胃液的反流誤吸。胃食道反流已被證實(shí)是氣管切開后致氣管內(nèi)肉芽腫組織高發(fā)的重要因素［7］。此外，本組12例氣管內(nèi)肉芽腫患者均使用的是一次性硅化聚氯乙烯套管，而使用金屬套管的患者無1例發(fā)生氣管內(nèi)肉芽腫，是否與一次性硅化聚氯乙烯套管的化學(xué)刺激有關(guān)，因病例數(shù)不多，有待于今后的進(jìn)一步研究觀察。

3.2 老年人氣管切開術(shù)后并發(fā)氣管套管下肉芽腫的防治 對(duì)于長期行機(jī)械通氣老年人，一旦出現(xiàn)較大肉芽腫并發(fā)出血而阻塞氣管時(shí)，治療非常棘手。因此，預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)套管下肉芽腫是關(guān)鍵，長期機(jī)械通氣病人，一旦出現(xiàn)呼吸急促，喘憋明顯，吸痰管進(jìn)出有阻力，呼吸、心率加快，血痰，氣道壓力升高，經(jīng)一般常規(guī)處理方法效果不佳，就要想到有氣管內(nèi)肉芽腫可能，可行纖支鏡檢查盡早明確診斷及時(shí)治療。如肉芽腫較小，無蒂且癥狀不太嚴(yán)重者，可在定期觀察下先行保守治療，如更換氣管套管，清除痰痂，氣道濕化，用抗生素加化痰藥物行霧化治療，如體溫高，血象高，可據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選用敏感抗生素全身應(yīng)用，也可在纖支鏡下氣管內(nèi)注入敏感抗生素［8］。對(duì)于較大或有活瓣樣肉芽腫，癥狀較重者可在纖支鏡下摘除治療，癥狀可立即緩解。本組2例較大的活瓣?duì)钊庋磕[采用此方法效果滿意。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于癥狀較重的套管下端肉芽腫也可使用氣管插管代替氣管套管(因氣管插管較長)置于氣管內(nèi)將肉芽腫完全壓住，以中斷局部血供，使肉芽腫逐漸萎縮［9］。本組使用此方法治療2例老年人，亦取得較好的療效。為防止胃食道反流的影響，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意病人體位，防止誤吸，可酌情采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造口術(shù)，控制營養(yǎng)物進(jìn)入的速度，最好以80～100 ml/h速度泵入每日營養(yǎng)物，并輔以胃動(dòng)力藥多潘立酮及質(zhì)子泵抑制劑，以防止胃液反流形成肉芽腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，套管的氣囊壓力太高，或未定時(shí)放氣可造成氣管壁受壓、缺血、壞死或感染形成潰瘍和肉芽腫［7］。氣囊壓力在30 mmHg時(shí)相應(yīng)部分食道黏膜血流減少，壓力在50 mmHg時(shí)血流完全中斷［7］。所以，為防止氣管切開術(shù)后氣管內(nèi)肉芽腫的形成，對(duì)于長期機(jī)械通氣病人，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)奶坠?，套囊壓力不要太高，套囊充氣以恰好阻止分泌物下流為宜，要定時(shí)釋放氣囊內(nèi)氣體，以改善局部血液循環(huán)。臨床上可酌情測量氣管套囊壓力。我們觀察到予套囊內(nèi)打氣11 ml時(shí)，測套囊壓力為22 mmHg左右(病人安靜狀態(tài))。要預(yù)防反復(fù)的肺部感染，加強(qiáng)氣管切開處護(hù)理，選擇吸痰管要適當(dāng)，宜選用細(xì)、軟的吸痰管，采取正確的吸痰方法，可減少對(duì)局部的損傷。本組病人多在氣管切開半年左右并發(fā)氣管內(nèi)肉芽腫，因此，對(duì)于長期氣管切開病人，當(dāng)病情允許具備拔管條件時(shí)應(yīng)盡早拔管，以免長期刺激形成肉芽腫。對(duì)長期帶管，但有較長時(shí)間不需要機(jī)械通氣病人，應(yīng)使用較少引起肉芽腫的帶有內(nèi)套管的金屬套管。

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