童華波 段妔 安曉莉

為了探討老年人全血細(xì)胞減少的骨髓象特點和病因，做到早診斷、早治療?，F(xiàn)將我院近2年來收治的55例老年人全血細(xì)胞減少患者的骨髓象進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例中男33例，女22例，年齡60～81歲，平均(67.3±5.5)歲;其中11例＞70歲老年人全血細(xì)胞減少依據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行判斷［1］。55例老年人全血細(xì)胞減少的主要病因及臨床表現(xiàn)見表1。

1.2 方法 55例全血細(xì)胞減少疾病的老年患者，均在治療前首次骨髓穿刺作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，并通過細(xì)胞化學(xué)染色如中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)染色、鐵染色、過氧化物酶(POX)染色作輔助手段，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

表1 55例老年全血細(xì)胞減少主要病因及臨床表現(xiàn)(n，%)

2 結(jié)果

2.1 55例老年人全血細(xì)胞減少血象檢查結(jié)果 見表2。

2.2 55例老年人全血細(xì)胞減少骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 骨髓象特征為:各階段有核紅細(xì)胞均有明顯巨幼改變，成熟紅細(xì)胞體積增大，細(xì)胞內(nèi)鐵為(83.6±16.1)%;粒系見巨晚幼、巨桿狀及分葉過多，粒細(xì)胞白血病細(xì)胞占(48.2±20.3)%(M54例，M72例，M21例，L22例)，2例原始細(xì)胞分別為12%和16%，同時可見小巨核細(xì)胞，為 MDS－RAEB;1例環(huán)鐵34%，為MDS－RAS，1例紅系明顯病態(tài)造血，為MDS－RA。組織細(xì)胞明顯增多，2例均見噬血組織細(xì)胞，1例見幼稚組織細(xì)胞紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素改變，細(xì)胞內(nèi)鐵分別為2%和8%，細(xì)胞外鐵陰性。3例粒系明顯成熟停滯，其中1例有巨核成熟停滯。骨髓分類未見明顯異常。見表3。

表2結(jié)果顯示，全血細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)疾病在其外周血涂片中可見特征性的細(xì)胞形態(tài)，如MgA可見分葉過多粒細(xì)胞和大紅細(xì)胞，AL和MDS可見數(shù)量不等的原始細(xì)胞，IDA則以小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞為主。由于血象是骨髓象的繼續(xù)，仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)并及時報告，將為臨床查找老年性全血細(xì)胞減少的病因提供最直接的參考依據(jù)。

3 討論

全血細(xì)胞減少是指外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，是多種疾病造成的一種外周血血象改變，除常見于造血系統(tǒng)疾病外，也可見于其他系統(tǒng)的疾病。大部分患者均通過骨髓象檢查查出。病因而作出診斷。根據(jù)不同地區(qū)的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計，由造血系統(tǒng)疾病引起老年人全血細(xì)胞減少多占 70% 左右［3－5］，低者分別達(dá) 59.0% 和 55.4%［6－7］。本組病例造血系統(tǒng)疾病占78.2%，非血液疾病占 21.8% ，與文獻(xiàn)報道相近［3－5］;統(tǒng)計還顯示，由于地區(qū)不同其主要病因亦存在較大差異。本組病例顯示，MgA(41.9%)和AL(16.4%)是老年人全血細(xì)胞減少的主要病因，其后依次為MDS、脾亢和HPS等，與文獻(xiàn)報道相似［5］。

本組病例MgA 23例(41.9%)，在病例統(tǒng)計中所占比例較高，23例患者中，由消化道疾病致MgA有13例，其中萎縮性胃炎5例，胃、十二指腸炎2例，胃潰瘍3例，胃癌1例，腸吸收不良1例，肝膿腫1例;另外有心血管系統(tǒng)疾病5例;2型糖尿病3例;肺部感染和銀屑病各1例。提示老年人MgA多有胃腸道原發(fā)疾病，引起葉酸、VitB12吸收不良;而心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病引起MgA，可能是由于這些患者進(jìn)食差，葉酸、VitB12供給不足致DNA合成障礙及DNA復(fù)制速度緩慢，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的骨髓三系細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡及無效造血性貧血。

本組結(jié)果顯示，造血系統(tǒng)惡性疾病AL和MDS是引起老年人全血細(xì)胞減少的另一主要病因。AL患者表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，其原因可能是一定程度正常干細(xì)胞原發(fā)性缺陷、血細(xì)胞生成過程中正常體液性調(diào)節(jié)因子的量和(或)質(zhì)的異常、正常細(xì)胞成熟受白血病細(xì)胞和(或)由此種白血病細(xì)胞釋放的抑制因子的抑制等因素所致，確切的機(jī)制有待于更精確的實驗進(jìn)一步探索［8］。MDS致全血細(xì)胞減少可能是造血干細(xì)胞異?？寺≡錾?，抑制了骨髓正常造血功能，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑。本組AL和MDS共13例(23.6%)，其中7例(12.7%)表現(xiàn)為骨髓增生減低，提示老年人全血細(xì)胞減少的惡性血液病骨髓象以低增生為主，且老年性AL中以M5較多見。我們知道，大多數(shù)IDA僅有貧血，本組2例IDA患者亦表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，2例患者均為女性，其中1例臨床診斷為高血壓性心臟病，1例年齡75歲，肝腎功能均正常，推測可能是因年齡增大，骨髓造血功能減退所致。12例非血液系統(tǒng)疾病中，2型糖尿病2例，肺癌、肺結(jié)核、肺部感染、肝癌、肝囊腫、病毒性肝損害、丙肝后肝硬化、腎功能不全、甲狀腺腫和風(fēng)濕性心臟病各1例，提示這些疾病可繼發(fā)全血細(xì)胞減少，應(yīng)引起高度重視。

表2 55例老年人全血細(xì)胞減少血象檢查結(jié)果

表3 55例老年人全血細(xì)胞減少骨髓象結(jié)果(n)

由于老年人易患各種疾病，原發(fā)病臨床表現(xiàn)常不典型且與并發(fā)癥常常交錯。表1結(jié)果顯示，55例老年患者有不同程度發(fā)熱25例(45.5%)，肝腫大10例(18.2%)，脾腫大 19例(34.5%)，尚有少量淋巴結(jié)腫大和出血表現(xiàn)，這些癥狀均以血液系統(tǒng)疾病多見，因此在診斷老年性全血細(xì)胞減少時，應(yīng)特別注意臨床表現(xiàn)和體格檢查。

血常規(guī)檢查是診斷全血細(xì)胞減少的基礎(chǔ)，在臨床工作中，如遇老年全血細(xì)胞減少的患者，必須作血涂片分類并觀察細(xì)胞形態(tài)。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是診斷造血系統(tǒng)疾病致全血細(xì)胞減少的最根本方法。表3結(jié)果表明，通過骨髓細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，對 MgA、AL、MDS－RAEB 可以作出肯定性診斷的。對 IDA、脾亢、MDS－RA等可以作出提示性診斷或疑似性診斷。

綜上所述，本組由造血系統(tǒng)疾病引起的老年人全血細(xì)胞減少占78.2%，其中以MgA為主占41.9%，其次為血液系統(tǒng)惡性疾病(AL和MDS)占23.6%，而血液系統(tǒng)疾病的診斷主要依靠骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。因此，筆者建議:臨床實驗室一旦發(fā)現(xiàn)老年性全血細(xì)胞減少，不能僅僅依靠血液分析儀，必須作血涂進(jìn)行分類計數(shù)并仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)變化;臨床醫(yī)生從檢驗結(jié)果獲得全血細(xì)胞減少信息和血細(xì)胞形態(tài)變化特征后，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體格檢查，凡遇全血細(xì)胞減少并有發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、出血等老年患者，應(yīng)該盡快作骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，做到早診斷、早治療，有利于改善老年人全血細(xì)胞減少患者的預(yù)后和提高老年患者生活質(zhì)量。

［1］熊立凡，劉成玉.臨床檢驗基礎(chǔ)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:25－67.

［2］許文榮，王建中.臨床血液學(xué)與檢驗［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:36－326.

［3］楊復(fù)，陳天榮.118例老年全血細(xì)胞減少癥病因分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，1999，13(5):268.

［4］鄧成蓮，譚剛，趙海明，等.老年全血細(xì)胞減少56例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(2):158－159.

［5］湯小蘇.老年人全血細(xì)胞減少142例臨床分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2002，16(5):530－531.

［6］田永軍，胡惠平.老年患者全血細(xì)胞減少46例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(18):2431.

［7］胡志華，張曉莉，劉曉輝，等.老年全血細(xì)胞減少癥65例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2006，27(1):50－51.

［8］浦權(quán).實用血液病學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2009:533.