程大麗

女性盆底功能障礙性疾病 (pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常見病，發(fā)病率約為40%，主要包括盆腔器官脫垂 (pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)。SUI的發(fā)生與盆底支持組織受損密切相關(guān)的觀點已逐漸被接受，這也成為將SUI與POP共同研究的理論基礎(chǔ)。臨床上SUI常與POP合并存在，SUI患者60%有不同程度的POP，并且隨著POP程度的減輕，隱性SUI可能暴露出來。高達(dá)70%的重度子宮脫垂患者隨脫垂減輕而出現(xiàn)SUI，一般認(rèn)為兩者有著相似的病因和發(fā)病機制。因此也預(yù)示我們在今后的研究工作中，應(yīng)將SUI和POP一并研究。本研究通過對106例 POP患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，了解POP與SUI之間的關(guān)系，初步探討尿動力學(xué)檢查在 POP患者手術(shù)治療中的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2006年1月至2009年12月，在本院確診為 POP的女性患者106例，年齡為45～83歲，平均(66.5±9.8)歲。106例POP患者中，伴 SUI為40例，病史為1～20年，平均(11±2.8)年。

1.2 尿動力學(xué)檢查方法及結(jié)果判斷

1.2.1 尿動力學(xué)檢查方法:尿動力學(xué)檢查采用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的尿動力學(xué)檢查分析系統(tǒng)?；颊哐雠P，取頭高腳低位，經(jīng)尿道插入 F7.5號雙腔測壓管，記錄殘余尿量，氣囊導(dǎo)管測定直腸壓力，分別監(jiān)測膀胱壓、逼尿肌壓及直腸壓。測壓時用無菌生理鹽水以30 ml/min恒速向膀胱灌注，漏尿點壓測定膀胱充盈程度為250 ～300 ml。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo):監(jiān)測指標(biāo)包括最大尿流率、平均尿流率、排尿量、初始尿意容量、最大膀胱容量、最大逼尿肌壓力、腹壓漏尿點壓 (abdominal leak pointpressures，ALPP)。逼尿肌不自主收縮壓≥15 cmH2O確定為逼尿肌不穩(wěn)定［1］。

1.2.3 結(jié)果判斷:POP判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際節(jié)制協(xié)會1996年公布的POP評估分類法(pelvic organ prolapse quantitative examination，POP－Q)［2］。SUI 分型根據(jù)國際尿控協(xié)會 (International Continence Society，ICS)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，即 ALPP ＞90 cmH2O 為Ⅰ型，ALPP 60～90 cmH2O為Ⅱ型，ALPP＜60 cmH2O為Ⅲ型。正常尿動力學(xué)參數(shù)參照《臨床尿動力學(xué)》，成年女性的最大尿流率≥20 ml/s，初始尿意容量為150 ml，最大膀胱容量為250 ～550 ml。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理，計量資料以±s表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POP與SUI的檢查結(jié)果 (1)本研究106例POP患者中，102例為子宮脫垂(其中Ⅰ度4例，Ⅱ度14例，Ⅲ度64例，Ⅳ度20例)，4例為單純陰道前壁脫垂Ⅲ度。102例子宮脫垂患者均合并陰道前壁脫垂(陰道前壁脫垂Ⅱ度12例，Ⅲ度84例，Ⅳ度6例);84例合并陰道后壁脫垂(陰道后壁脫垂Ⅱ度6例，Ⅲ度78例)。(2)106例POP患者合并SUI 76例(71.7%，76/106)(SUIⅠ型36例，Ⅱ型24例，Ⅲ型16例);合并混合性尿失禁10例(9.4%，10/106);逼尿肌不穩(wěn)定10例。

2.2 尿動力學(xué)檢查結(jié)果 本研究106例 POP患者中，排尿量為 (270±72)ml，最大尿流率為(29.1±10.5)ml/s，平均尿流率為(13.5±6.5)ml/s(其中3例殘余尿量≥100 ml為陰道前壁脫垂Ⅲ、Ⅳ度患者)，初始尿意容量為(167±40)ml，最大膀胱容量為(396±90)ml，最大逼尿肌壓力為(39±14)cmH2O，ALPP為(90±45)cmH2O。

3 討論

有關(guān)盆底功能障礙性疾病發(fā)病機制的研究，主要集中在SUI，特別是近年提出了一些新的理論，如盆底整體理論、吊床理論和陰部神經(jīng)損傷學(xué)說等。這些學(xué)說或理論對深入了解盆底功能障礙性疾病發(fā)病機制及改進(jìn)治療方法均有較大的促進(jìn)作用。

盆底整體理論 (the integral theory)由 Petros等［4］于1990年提出，其主要內(nèi)容是盆底有關(guān)肌肉和器官做為一個整體參與尿道閉合機制，主要通過3種方式:(1)前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道;(2)膀胱頸被以陰道為基礎(chǔ)的向后向下的收縮所關(guān)閉;(3)盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉“吊床”(hammock)結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導(dǎo)致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生SUI。

本研究結(jié)果顯示，106例POP患者中，合并SUI為76例(SUIⅠ型為36例，Ⅱ型為24例，Ⅲ型為16例)(71.7%)，混合性尿失禁為10例 (9.4%)。POP與SUI密切相關(guān)。正常張力狀態(tài)下，陰道被盆底肌牽拉而機械性打開或關(guān)閉膀胱頸。若陰道松弛，則可導(dǎo)致異常排尿反射被激活［5］。陰道組織或支持韌帶松弛，可引起SUI及其他控尿功能異常。

POP主要影響下泌尿道功能。本研究結(jié)果顯示，106例POP患者的初始尿意容量為(167±40)ml，最大膀胱容量為(396±90)ml，提示膀胱感覺正常、膀胱順應(yīng)性好。3例Ⅲ、Ⅳ度陰道前壁脫垂患者殘余尿量≥100 ml，可能由于前盆腔脫垂導(dǎo)致排尿機制改變。POP對下泌尿道功能的影響，除導(dǎo)致尿頻、尿急、尿失禁等常見癥狀外，亦可導(dǎo)致膀胱出口梗阻和不同程度尿潴留，有時需特殊體位或?qū)⒚摯蛊鞴龠€納以便排尿。因此POP患者，尤其伴陰道前壁脫垂者尿流率下降。一些患者很早出現(xiàn)SUI癥狀，但隨POP加重，SUI癥狀有可能減輕或消失，而這些患者常出現(xiàn)膀胱排空不完全而導(dǎo)致慢性尿潴留，并反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁等泌尿系統(tǒng)癥狀。若這部分患者在POP手術(shù)修復(fù)時不行抗SUI術(shù)，術(shù)后由于膀胱還納后可出現(xiàn)SUI癥狀。Bump等報道，36% ～80%重度 POP患者可出現(xiàn)潛在SUI。Brubaker等［6］關(guān)于Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂而未伴SUI隨機臨床試驗顯示，在行引導(dǎo)骶骨固定術(shù)而未同時行尿控術(shù)患者中，約40%術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀。POP患者可能同時合并SUI，但由于重度 POP造成尿道扭曲或壓迫尿道，使SUI癥狀表現(xiàn)不明顯，因此患者很少有SUI主訴。本研究106例POP患者中，臨床評價伴SUI癥狀為40例，尿動力學(xué)檢查結(jié)果顯示，合并SUI為76例。對于POP患者術(shù)前評估是否合并SUI，首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，部分患者既有排尿困難，又有SUI癥狀，當(dāng)平臥咳嗽和坐起時漏尿，一旦站起則無明顯尿液溢出，且越下蹲排尿越困難，這些可提示潛在SUI。對于POP患者基于臨床評價是否合并SUI并不可靠，術(shù)前應(yīng)行相關(guān)尿動力學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在SUI，為在行POP術(shù)同時是否行抗SUI術(shù)提供參考，避免患者POP術(shù)后出現(xiàn)SUI。因此，尿動力學(xué)檢查對POP治療方法的選擇，具重要臨床意義。

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