孫曉東，白卓杰，王小進(jìn)，向成燕

（東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210048）

病例 男，45歲，因“上腹部飽脹伴腹痛1個(gè)月”來醫(yī)院就診。無(wú)吞咽困難，無(wú)胸痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、黑便。

X線食管鋇餐造影：食管主動(dòng)脈弓下見一6cm×3cm×2cm大小的半月形的光滑的充盈缺損。黏膜無(wú)中斷、破壞，管壁柔軟（圖1）。

CT及MRI：食管后壁明顯增厚，見一約7cm×3cm×4cm大小的軟組織腫塊，腫塊內(nèi)見多個(gè)鈣化，T1WI呈等T1信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，STIR壓脂后呈明顯的高信號(hào)，腫塊密度及信號(hào)均勻，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化（圖2~6）。

超聲內(nèi)鏡：食管距門齒25~30cm，可見不規(guī)則藍(lán)紫色的隆起。超聲示黏膜下可見多個(gè)低回聲、無(wú)回聲區(qū)，彼此分隔，與壁外血管相通。胃部未見明顯異常（圖7）。

病理：肉眼呈紫紅色的血性腫塊，鏡下可見大量的異常擴(kuò)張的血竇，內(nèi)見大量的紅細(xì)胞（圖8）。病理診斷：（食管黏膜下）海綿狀血管瘤。

討論 海綿狀血管瘤為常見腫瘤，可發(fā)生于任何器官或臟器[1]，但多發(fā)生于肝臟、皮膚及軟組織、脊椎、顱骨，而發(fā)生在食管極其罕見。筆者查閱了近十年的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，均為個(gè)案報(bào)道，且多為關(guān)于胃鏡的報(bào)道。未見有鋇餐、CT、MRI及超聲內(nèi)鏡綜合影像診斷食管黏膜下海綿狀血管瘤的報(bào)道。本例經(jīng)綜合影像檢查明確診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

食管的血管瘤主要發(fā)生于食管中段黏膜下，起源于食管的中胚層，其表面被覆有光滑的食管黏膜[2]。較小的血管瘤可以沒有任何癥狀，各種影像學(xué)檢查可以表現(xiàn)為正常。較大的血管瘤可以出現(xiàn)吞咽困難但也可以沒有任何癥狀（如本例），筆者認(rèn)為與腫瘤是否向食管腔內(nèi)突出有關(guān)[3]，同時(shí)也與腫瘤本身的柔軟度有關(guān)。各種影像學(xué)檢查可有各自特征性的表現(xiàn)，如把這些影像學(xué)的表現(xiàn)綜合起來基本上可以明確診斷。

食管鋇餐造影：表現(xiàn)為食管一側(cè)壁邊緣光滑銳利的充盈缺損，向腔內(nèi)凹陷。充盈缺損表面的食管黏膜光滑完整，無(wú)中斷、破壞。食管的管壁柔軟且伸縮自如。食管鋇餐造影可以提示食管黏膜下的占位，但不能和其他黏膜下的腫瘤鑒別，并且也無(wú)法確定腫瘤在黏膜下的準(zhǔn)確分界。

CT、MRI檢查：表現(xiàn)為食管壁的局限性的軟組織腫塊，其密度及信號(hào)均勻，有時(shí)可以在腫塊內(nèi)部見到鈣化或靜脈石。在T1WI上呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)，在T2WI上具有與其他器官或臟器的海綿狀血管瘤一樣的特征性的信號(hào)表現(xiàn)，即長(zhǎng)T2信號(hào)，這種信號(hào)特征是其他食管實(shí)質(zhì)性腫瘤所不具備的。形態(tài)可以呈圓形或卵圓形，也可見不規(guī)則形態(tài)。增強(qiáng)后腫瘤多明顯強(qiáng)化。腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)境界清楚，無(wú)侵犯，脂肪間隙存在。CT和 MRI可以明確血管瘤的范圍、大小，但不能了解食管的黏膜有無(wú)破壞、中斷。

超聲內(nèi)鏡：內(nèi)鏡表現(xiàn)為局部黏膜隆起呈結(jié)節(jié)或分葉狀，黏膜下見藍(lán)紫色的包塊，有時(shí)如蚯蚓樣屈曲。超聲表現(xiàn)為黏膜下層的低回聲或無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，邊界清晰。有時(shí)可見到低回聲的結(jié)構(gòu)與食管壁外的血管相通。超聲內(nèi)鏡可以明確腫瘤的部位，排除食管黏膜的病變，但所見到的黏膜下的藍(lán)紫色的隆起與食管靜脈曲張不易區(qū)別。

綜上所述，單根據(jù)一種影像學(xué)檢查難以確診食管黏膜下的海綿狀血管瘤，但如果綜合起來分析可以提示性診斷甚至明確診斷。而且綜合性的影像學(xué)檢查可以明確血管瘤的部位、大小、范圍，為外科手術(shù)提供重要的參考依據(jù)。

[1]王玉錦，孫清榮，張冬，等.CT和MRI診斷食管血管瘤1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，24（12）：1480-1483.

[2]高偉民.食管海綿狀血管瘤1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（12）：2227.

[3]Araki K,Ohno S,Egashira A,et al.Esophageal hemangioma:a case report and review of the literature[J].Hepatogastroenterology, 1999,46(30):3148-3154.