左冬梅，王岳恒，邢恒國，尹洪寧（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000）

病例 男，32歲，間斷胸痛4個月，心悸4d入院。ECG：竇性心律；Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)可見Q波；Ⅰ、Ⅲ、avF、V3-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

超聲心動圖：左心擴(kuò)大，左室形態(tài)不規(guī)則，呈啞鈴形，左室心尖部探及巨大瘤體向外凸出 （圖1），大小約 83mm× 76mm×50mm，瘤體壁最薄處約4mm，壁運(yùn)動幅度弱，瘤體與正常室壁間可見瓶頸結(jié)構(gòu)（圖2），寬約30mm，瘤體內(nèi)可見自顯影，瘤體壁探及大小約29mm×19mm新月形中低回聲附著（圖3）。正常左室壁厚度及運(yùn)動幅度未見異常。彩色多普勒：瘤體內(nèi)可見暗淡紅藍(lán)血流。超聲診斷：①左室巨大憩室伴附壁血栓形成；②左室收縮功能減低。

冠脈造影：冠狀動脈均衡型，左主干未見異常，左前降支可見斑塊，回旋支及右冠狀動脈未見異常。結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化。

心臟MRI平掃及心肌灌注掃描：左心室心尖部巨大“瘤樣”擴(kuò)張致左室明顯變形、擴(kuò)大，瘤壁菲薄但內(nèi)緣光整，部分與心包分辨不清且位置固定，運(yùn)動幅度明顯減低、消失并“矛盾運(yùn)動”，瘤腔內(nèi)血流紊亂（形成“湍流”）并血栓形成（“新月形”異常信號），心肌灌注首過期未見明確異常灌注缺失，延遲掃描，右室、左室基底部及中部正常心肌未見異常對比增強(qiáng)，但左室心尖部部分瘤壁下可見異常強(qiáng)化。上述異常所見結(jié)合臨床考慮先天性左室壁發(fā)育異常（如室壁發(fā)育不良或缺如）致左室巨大憩室形成可能性大。

靜息MIBI-18F-FDG心肌存活斷層顯像：左心室側(cè)下壁近心尖段未見明顯血流灌注及存活心肌。

術(shù)前（入院后1.5個月）復(fù)查超聲心動圖，未見明顯變化。

術(shù)中所見：心包內(nèi)廣泛粘連，左室心尖部室壁球樣膨出，壁薄，無舒縮運(yùn)動，觸之腔內(nèi)實(shí)質(zhì)感。切開心尖部室壁，見室壁呈白色纖維化變，心尖最薄處約4mm，腔內(nèi)有大量血栓，近室壁處已機(jī)化，余部分較新鮮，憩室直徑約9cm，憩室與左室間交通口直徑約5cm。病理：送檢囊壁樣組織出血、壞死、炎細(xì)胞浸潤，伴黏液變性及纖維增生，附壁血栓形成。

討論 心室憩室多見于左心室，是一種極少見的先天性心臟畸形，發(fā)病率為心臟尸檢者的0.4%，先心病手術(shù)者的0.0076%[1]。其病因尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系先天性因素，也可能為病毒感染或冠狀動脈血管異常引起的心肌缺血所致[2]。 Okereke等[3]認(rèn)為心尖部憩室可能是由于胚胎時心管異常附著于卵黃囊，當(dāng)卵黃囊成分退縮時，造成部分心室被牽出所致。

組織學(xué)上心室憩室可分為肌型和纖維型兩種類型，肌型憩室較多見，常位于心尖部，憩室壁一般為心壁的全層，有心肌組織，甚至有肌小梁結(jié)構(gòu)，具有收縮功能，不易破裂，其多伴有胸腹部中線部位缺損病變和其他心臟畸形；纖維型憩室多發(fā)生于二尖瓣或主動脈瓣下，室壁較薄，由纖維組織構(gòu)成，無收縮功能，較易破裂，其通常為單純性先天性病變。本例為左室心尖部巨大纖維型憩室，較罕見，憩室內(nèi)血流緩慢致血栓形成。

超聲心動圖診斷心室憩室應(yīng)注意與先天性及后天性室壁瘤、心室疝及心尖球囊綜合征相鑒別。尤其是纖維型憩室無舒縮功能，易與室壁瘤相混淆，憩室壁與正常室壁之間多為狹窄的通道相連續(xù)，而室壁瘤則是寬口薄壁的心肌，結(jié)合病史及冠脈造影結(jié)果有助于與心肌梗死后室壁瘤相鑒別。心室疝有明顯的心室縮窄環(huán)，縮窄環(huán)部位室壁運(yùn)動受限而膨出，膨出部分的運(yùn)動與正常室壁同步。肌型憩室也與正常室壁運(yùn)動同步，但無縮窄環(huán)。心尖球囊綜合征以絕經(jīng)后女性多見，多為精神刺激引起的左室心尖部、左室中部室壁一過性運(yùn)動減弱或消失，一般在數(shù)天或數(shù)周可恢復(fù)。

[1]劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動圖學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，2007.844.

[2]Pradhan M,Dalal A,Kapoor A,et al.Fetal left ventricular diverticulum presenting as dysrhythmia:diagnosis and management [J].Fetal Diagn Ther,2008,23(1):10-14.

[3]Okereke OU,Cooley DA,Frazier OH.Congenital diverticulum of the ventricle[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1986,91(2):208-214.