侯建華，馬云飛，鄭樂樂，陸惠樑

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333)

護理人員是發(fā)生銳器傷及感染血源性傳播疾病的高危職業(yè)群體，被相應病原體污染的針頭刺傷后HIV的感染率為0.3%，HBV的感染率為6.0%～30.%，HCV的感染率為 1.8%[1-2]。銳器傷已成為護理人員一個很嚴重的職業(yè)健康問題，是危害護理人員身心健康的主要原因[3]。有研究證明，實施職業(yè)暴露防護培訓教育是明顯降低醫(yī)務人員銳器傷的最有效措施[4-6]。低年資護士存在著職業(yè)防護知識缺乏、操作技能欠佳、心理狀態(tài)不佳、忽視自我保護等不安全護理行為，對其進行多形式職業(yè)防護的培訓顯得更為重要[7]。我院自2010年 7—12月，對低年資護士進行了有計劃多形式的職業(yè)防護培訓，收到了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年在我院臨床一線、工作年限2年以內的低年資護士 110名，均為女性，年齡 19～24歲，平均年齡20.0歲。學歷:本科 3名，大專 24名，中專93名。

1.2 培訓師資 選擇具有豐富臨床經驗、操作技能熟練、職業(yè)防護理論知識扎實及輔導能力強的臨床帶教骨干組成培訓小組，護理部負責醫(yī)院感染質控小組成員和醫(yī)院感染科專職人員。

1.3 培訓內容 ①請專職人員講解國家有關預防控制疾病的相關法律法規(guī);②各種職業(yè)傷害的危險因素;③消毒和隔離技術，標準預防的原則，傳染病的預防和控制;④醫(yī)療廢物的分類處置;⑤銳器傷的原因及避免方法;⑥發(fā)生血源性職業(yè)暴露的應急處理、上報流程及疫苗接種。

1.4 培訓方法

1.4.1 舉辦專項繼續(xù)教育 每季度舉辦以“經血傳播性疾病職業(yè)暴露防護”為主題的培訓班，內容涵蓋職業(yè)傷害定義及職業(yè)風險防護培訓的背景意義、經血傳播性疾病職業(yè)暴露防護管理、銳器傷研究的現狀及處理流程、醫(yī)療廢棄物的管理、預防醫(yī)院感染安全管理等知識。將“經血傳播性疾病職業(yè)暴露防護”知識納入新職工的崗前培訓-季度護理質量檢查-年度繼續(xù)教育考核內容，在每季度護理質量講評會上反饋職業(yè)防護在日常工作中的落實情況，提出整改意見。

1.4.2 防護操作演示、培訓 選擇經驗豐富的臨床帶教老師演示職業(yè)防護的正規(guī)操作流程:①洗手:掌握正確的 6步洗手法。洗手是預防感染傳播最經濟、有效的措施。②戴手套:當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時戴手套，必要時戴雙層手套，防止病原菌的在護患之間的雙向傳播。③防護用品:面罩、護目鏡和口罩及隔離衣等防護用品的正確使用，可以減少患者的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到護士的眼睛、口腔及鼻腔黏膜、工作服。④采血、血標本的處理:靜脈采血，動脈穿刺時必須戴手套，手持化驗標本時戴手套，化驗標本放在密封的容器內送到化驗室，以防標本轉運過程中濺撒到外面。⑤操作技能:正確使用安瓿、注射器和拔針方法，提高護士的基本操作技能。⑥避免銳器傷的方法、防止銳器刺傷的操作包括:將用過的銳器進行分離、浸泡、清洗時，將針頭遺棄在不耐刺的容器中，術中如何傳遞手術刀，正確使用銳器盒。預防措施包括:禁止手持針等銳器隨意走動，禁止將銳器物徒手傳遞，禁止針用后回套針帽，必須把使用后的銳器物及時放入銳器盒內，滿至2/3要更換。⑦發(fā)生銳器傷后的正確處置:第 1步，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血;第2步，用皂液清洗傷口并在流動水下沖洗5min;第3步，用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，必要時包扎傷口;第4步，上報醫(yī)院感染科，填寫職業(yè)暴露登記表，確定相應的污染源患者，進行HBV、HCV、HIV等免疫指標檢測，定期進行血液檢測和預防接種，并作跟蹤隨訪。

1.4.3 情景模擬法 情景模擬教學法是結合專業(yè)背景與行業(yè)特色，創(chuàng)設教學內容所需要的按實際的工作內容給學習者設計直觀的、模擬仿真的工作場景，由護士在這種場景中分別擔任不同角色，教師在一旁進行指導、分析，并作出最后總結的一種虛擬實踐性培訓方法[8]。在低年資護士接受專題培訓和防護操作演示培訓后對其進行情景模擬法培訓。場地設在我院護理示教室，先設置一個工作場景，設置病例為慢性支氣管炎急性發(fā)作，痰培養(yǎng)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MASR)陽性，醫(yī)囑:需血常規(guī)檢查并給予靜脈輸液，由 6名護士參與完成情景模擬。A護士擔任患者的角色;B護士承擔操作前評估(患者、環(huán)境、物品)，準備防護用品(口罩、帽子、隔離衣、手套、手消毒液、痰杯、醫(yī)療廢棄物存放容器等);C護士承擔采血、靜脈注射的任務，按標準預防原則、護理操作常規(guī)標準進行操作;D護士扮演拔針時被針頭刺傷的護士，并演示傷口的緊急處置，上報醫(yī)院感染科;E護士扮演醫(yī)院感染科專職人員，完成“經血傳播性疾病職業(yè)暴露防護”的登記補救措施。F護士完成對患者的健康防護宣教，處置醫(yī)療廢棄物。模擬結束后，由院總帶教對參與者進行職業(yè)防護知識提問，防護措施落實到位的評價，護理操作技能規(guī)范化的指導，測評患者對相關防護知識接受的程度，對整個情景模擬過程作出客觀的評價，最后測評低年資護士職業(yè)防護行為的認知，考核相關的理論知識。

1.4.4 借助網絡支持系統(tǒng) 把防護操作的演示制作成DV，可當作新職工院內、科內崗前培訓的資料，利用院內網絡資源，搭建信息平臺，實現在線培訓、在線共享、在線指導、在線交流的信息效果。

1.4.5 評價及統(tǒng)計方法 自行設計表格，在培訓前后對低年資護士進行職業(yè)防護行為調查，在質量與教學巡視中進行跟蹤調查，應用SPSS 13.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 培訓前后低年資護士職業(yè)防護的認知情況 見表1。

2.2 銳器傷發(fā)生率、上報率及疫苗接種率 見表2。

表1 培訓前后低年資護士職業(yè)防護的認知情況 (n=110)

表2 銳器傷發(fā)生率、上報率及疫苗接種率 (%)

3 討論

3.1 多形式職業(yè)防護培訓的效果 職業(yè)防護培訓教育是減少職業(yè)暴露的有效措施之一。低年資護士中普遍存在醫(yī)源性銳器傷發(fā)生率高、職業(yè)防護認知低、相應技能掌握低和心理承受能力低的一高三低現象，普遍沒有進行系統(tǒng)的防護知識教育，尚未形成良好的防護意識和行為習慣，自我防護知識缺乏[8-9]，是醫(yī)院內職業(yè)防護培訓的重點人群。護士行為方式的改變是培訓教育有無達到目的的最終體現，而多樣化的培訓能夠促進受訓者行為方式的有效轉變。我們通過舉辦專項繼續(xù)教育、防護操作演示、培訓、情景模擬法和借助網絡支持系統(tǒng)等多形式的防護培訓教育，滿足了低年資護士的培訓需求，充分調動了她們的積極性和主觀能動性，尤其是情景模擬法，把防護理論知識貫穿于護理實踐中，使真實場景不斷在護士頭腦中強化，有利于提高低年資護士的操作、表達和溝通能力。表1顯示，通過多形式防護培訓教育，低年資護士在洗手、戴手套、防護用具使用、用銳器盒卡槽分離注射器針頭的認知狀況明顯提高，針帽回套現象大幅減少，銳器傷的緊急處置的準確率明顯提高，改變了低年資護士對職業(yè)防護的態(tài)度和行為。但在治療車上備銳器盒方面仍不容樂觀，這可能與銳器盒體積過大和配備不足有關，作為管理者，應引起重視，在注重培訓的同時，必須提供適用和足夠的防護設施。

3.2 建立持續(xù)強化的培訓教育機制 目前我國護理教育體系中尚無有關護生職業(yè)防護的課程，實習期間，帶教老師考慮到護理的安全性，很少讓護生進行難度較高的護理操作，由于工作繁忙，不能系統(tǒng)地對護生進行職業(yè)防護培訓，造成低年資護士進入工作崗位時，職業(yè)暴露防護知識缺乏，防范意識淡漠，操作技能不規(guī)范，應急、心理承受能力差。要達到減少職業(yè)暴露發(fā)生的目的，對低年資護士進行培訓教育必須是持續(xù)的。表2顯示，通過定期、持續(xù)的教育培訓，有效減少了低年資護士銳器傷的發(fā)生率，但發(fā)生銳器傷后上報率，疫苗接種率，上升比例還比較低，盡管絕大多數護士認識到銳器傷的最嚴重結果是各種血源性疾病傳播，但認為被血液、體液污染的針頭刺傷后感染上的幾率很少，存在僥幸心理，認為銳器傷是護士職業(yè)不可避免的，說明這部分人員防護意識改變需要一個漫長的過程。提示我們在進行持續(xù)、系統(tǒng)的安全教育時，必須注重培訓內容與工作行為的有效轉化，才能將防護知識和技能的支撐轉化為持久的正確行為。因此，管理部門必須通過不斷重復、反復強化的培訓，促使低年資護士對職業(yè)暴露防護態(tài)度發(fā)生根本性轉變，才能有效減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

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