王建業(yè),張宏偉

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外三科,黑龍江佳木斯 154003;2.佳木斯市急救中心 ,黑龍江 佳木斯 154002)

患者,女性,44歲,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背部疼痛,即而出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力,且癥狀逐漸加重,4h后出現(xiàn)下肢癱瘓癥狀,發(fā)病10h后入院。無(wú)外傷史及劇烈活動(dòng)史,既往身體健康,否認(rèn)高血壓病史。查體:體溫:37.5℃,血壓 140/90mmhg,脈搏:80次/分,呼吸:18次/分,神清語(yǔ)明,脊柱無(wú)畸形,軀干部感覺(jué)平雙乳頭以下減弱,平雙側(cè)髂嵴以下淺感覺(jué)消失,雙上肢感覺(jué)可,肌力Ⅴ級(jí),雙下肢肌力張力可,左下肢肌力0級(jí),右下肢大腿肌力Ⅱ級(jí),小腿肌力Ⅱ級(jí),足背伸及趾屈肌力Ⅲ級(jí),雙上肢生理反射存在,雙側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性,雙下肢膝、踝反射弱,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性,雙下肢深感覺(jué)存在。輔助檢查:MRI示頸7—胸3椎體水平椎管左后方可見(jiàn)占位影,脊髓受壓移位,考慮為硬膜外血腫,入院后急診在全麻下行椎扳切除術(shù),術(shù)中切除頸7下緣、胸 1、2全部椎板,見(jiàn)頸7下緣至胸3上緣有一約4cm×1cm×1cm大小血凝塊,位于硬脊膜后側(cè),剝除血腫后,硬脊膜波動(dòng)正常,無(wú)活動(dòng)性出血,病人術(shù)后第二天乳頭下平面感覺(jué)開(kāi)始恢復(fù),雙下肢肌力開(kāi)始恢復(fù),左下肢肌力Ⅱ級(jí),右下肢肌力Ⅲ級(jí),雙下肢巴彬斯基征陽(yáng)性,雙上肢肌力正常,雙上肢霍夫曼綜合征陽(yáng)性,術(shù)后第14天左下肢肌力Ⅳ級(jí),右下肢肌力Ⅴ級(jí),可下地活動(dòng),小便能自理。病理檢查:胸椎管內(nèi)組織為血塊及纖維樣物。

討論:自發(fā)性胸椎管硬膜外血腫臨床上比較少見(jiàn),發(fā)病機(jī)制尚不清楚,大多數(shù)認(rèn)為與脊柱外傷、血友病、血管畸形、抗凝藥物治療引起,但半數(shù)以上病人無(wú)發(fā)病誘因,故被認(rèn)為是自發(fā)性的,從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō),椎管內(nèi)靜脈在椎管疏松脂肪組織內(nèi),血管壁薄,當(dāng)胸腹腔壓力突然增高時(shí),可引起小靜脈破裂,從臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn),本病可能因體位改變引起胸腹腔壓力改變,導(dǎo)致椎管內(nèi)小靜脈破裂,早期確診是治療本病的關(guān)鍵,本病發(fā)病急,病情發(fā)展快,發(fā)病前無(wú)任何特異癥狀,初始癥狀多半為胸背部疼痛,隨即出現(xiàn)下肢癱瘓,周身感覺(jué)障礙,本病很難與胸椎急性椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)腫瘤相鑒別,MRI檢查急性期T2像為典型的低信號(hào),亞急性期和慢性期T1和T2像均呈高信號(hào)。MRI可從矢狀面上更清楚地顯示血腫的部位、長(zhǎng)度和范圍,并能清楚地顯示脊髓受壓情況,因此MRI對(duì)本病診斷有重要意義。本病確診后手術(shù)是唯一有效的治療方法,手術(shù)時(shí)機(jī)的早晚直接決定治療效果,手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在8～12h內(nèi)完成,盡早解除壓迫清除血腫,若不及時(shí)減壓,脊髓受壓過(guò)久可引起脊髓供血血管血栓形成,后果嚴(yán)重。因此,我們認(rèn)為要提高對(duì)這類病變的認(rèn)識(shí),在臨床上對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀,雙下肢無(wú)力和感覺(jué)異常的病人應(yīng)警惕椎管內(nèi)硬膜外血腫的發(fā)生的可能,盡早做MRI檢查,以便及時(shí)確診和治療,早期解除壓迫挽救脊髓功能,避免不可逆損傷。