李艷，于海初，王其新

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的病理生理基礎是不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊及在其破裂基礎上不同程度和特征的血栓形成。動脈粥樣硬化的病理生理過程不僅是脂質(zhì)沉積，還包括炎癥、內(nèi)皮功能紊亂、不穩(wěn)定性斑塊、血栓形成和平滑肌增殖等多因素［1］。超敏C反應蛋白(hs-CRP)是目前公認的炎癥標志物，因其與受體結(jié)合參與炎癥反應過程，成為心血管事件發(fā)生的獨立預測因子，并與動脈粥樣硬化密切相關［2］。N端腦鈉肽前體 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，近年研究顯示缺血亦是它的刺激因素［3］，目前被認為是一種能較好反映心臟功能的生化標志物，且在ACS的診斷、治療及預后方面有重要的意義。肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I是傳統(tǒng)的、目前仍在沿用的心肌壞死酶學指標。本研究旨在觀察不同類型ACS患者上述指標的血清水平并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月至2010年2月間在青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院并行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)明確診斷急性冠脈綜合征(ACS)患者136例，其中男性80例，女性56例，不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)31例、ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation acute coronary syndrome，STEMI)71例及非ST抬高型急性心肌梗死34例(non-ST elevation acute coronary，NSTEMI)34例;另選擇同期CAG陰性的患者27例做為對照組。所有入選對象均符合國際心臟病協(xié)會及世界衛(wèi)生組織(ISFC/WHO)的診斷標準［4］。排除慢性心力衰竭、陳舊性心肌梗死、嚴重的心肌病、心臟瓣膜病及先天性心臟病、腎功能不全、肺栓塞、肺源性心臟病、嚴重的肝功能損害、肝硬化腹水、甲狀腺功能亢進及嚴重的全身系統(tǒng)性疾病、急慢性炎癥、惡性腫瘤患者。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 標本采集 晨起空腹抽外周靜脈血，分離血清，立即測定所需要檢測項目。

1.2.2 冠狀動脈造影及病變判斷 采用標準Judkins法，進行冠狀動脈造影檢查，多體位投照，以確定冠狀動脈(冠脈)病變程度。采用國際通用的直徑目測法，至少一支冠狀動脈管腔狹窄程度超過50%為異常，管腔狹窄小于50%則判斷為正常。

1.2.3 試劑與儀器 hs-CRP采用免疫比濁法測定，正常參考值范圍在0.01～3 mg/L。血漿NT-proBNP測定采用熒光免疫吸附法，正常參考值0～125 pg/ml(Biosite公司Triage系統(tǒng)檢測，美國)。常規(guī)生化檢測采用HITACHI-7600D生化檢測儀(日立公司，日本)。CK-MB采為Triage METER PLUS儀器檢測(美國)，正常參考值為 0～4.3 ng/ml。cTnI使用Nano-Checker 710化學發(fā)光儀測定(Nano-Checker公司，美國)，試劑盒由美國Nano-Ditech公司提供配套試劑，正常參考值為cTnI:0～0.4 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用q檢驗;相關性檢驗采用pearson或Spearman相關系數(shù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者NT-proBNP、hs-CRP與心肌酶學水平ACS綜合征組血漿 NT-proBNP、hs-CRP、CK-MB和cTnI水平均較對照組增高(表1)，且由對照組、UAP組、NSTEMI組及STEMI組依次呈現(xiàn)增高趨勢，各組均數(shù)比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)。

2.2 NT-proBNP、hs-CRP與心肌酶學指標的相關性分析 Spearman相關系數(shù)分析顯示NT-proBNP與hs-CRP 呈正相關性(r=0.553，P ＜0.01)，而與 cTnI無顯著相關性。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征的病理生理基礎是炎癥細胞介導的斑塊破裂，且炎癥反應是導致斑塊破裂的重要機制。hs-CRP是一種炎癥反應時相蛋白，靈敏度高，目前研究提示其與動脈粥樣硬化密切相關，成為心血管事件發(fā)生的獨立預測因子。CK-MB是目前仍沿用的心肌壞死酶學指標，但對于急性心肌梗死之后的前6～8 h明確診斷缺乏高敏感度，而cTnI由于其血中出現(xiàn)時間早、敏感度高、特異性高、升高持續(xù)時間長，近年一直被認為是心肌損傷最具有特異性的指標。血腦鈉肽(BNP)是主要由心室肌細胞分泌的一種心臟神經(jīng)激素，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與BNP來源于同一前體，是左室功能受損的預報因子［5］，近年來NT-proBNP在不同類型ACS患者中的特征及預后價值已逐漸受到重視，越來越多的研究證實它在ACS的診斷、治療及預后等方面均有重要意義［6］。

表1 ACS各組患者與對照組NT-proBNP、hs-CRP與心肌酶學水平(±s)

表1 ACS各組患者與對照組NT-proBNP、hs-CRP與心肌酶學水平(±s)

注:NT-proBNP:氨基末端腦鈉肽前體;hs-CRP:高敏C反應蛋白;CK-MB:肌酸激酶同工酶;cTnI:肌鈣蛋白;STEMI:ST段抬高型急性心肌梗死;NSTEMI:非 ST抬高型急性心肌梗死;UAP:不穩(wěn)定型心絞痛;與對照組比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01;與 UAP 組比較，cP ＜0.05，dP ＜0.01;與NSTEMI組相比，eP ＜0.05，fP ＜0.01

項目 STEMI組(n=71例) NSTEMI組(n=34例) UAP組(n=31例) 對照組(n=27例)NT-proBNP(pg/ml) 1403.73 ±1056.82bdf 944.12 ±796.54bc 477.10 ±470.22a 5.02 ±3.55 1.92 ±2.39 51.16 ±34.10 hs-CRP(mg/L) 58.11 ±54.56bde 40.07 ±29.33bc 20.11 ±15.80 0.39 ±0.88 CK-MB(μg/L) 75.72 ±54.28bc 58.68 ±74.67b 48.68 ±42.70b 3.14 ±2.51 cTnI(μg/L) 8.65 ±10.27bc 7.74 ±5.37b

本研究顯示ACS綜合征組血漿NT-proBNP、hs-CRP、CK-MB和cTnⅠ水平均較對照組增高，且由對照組、UAP組、NSTEMI組及STEMI組依次呈現(xiàn)增高趨勢，各組均數(shù)比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義。ACS組的hs-CRP水平高于對照組，且NSTEMI組及STEMI組對照組比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義，與國外Goldstein等［7］以及國內(nèi)王鑫等［8］的研究結(jié)果一致。提示hs-CRP水平與冠脈病變急性損傷發(fā)展有密切聯(lián)系，也從另一方面證實了hs-CRP作為炎癥反應因子在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的促進作用。心肌酶學各指標在本研究顯示ACS組血清中的CK-MB水平較對照組相比顯著增高;cTnⅠ研究顯示STEMI組及NSTEMI組水平較對照組相比有所升高;但UAP組較對照組相比雖有所增高，但差異無統(tǒng)計學意義，由此可見在反映心臟損害方面心肌酶學相關指標存在局限性。NT-proBNP水平在各組間差異有統(tǒng)計學意義，這與Atwater等［9］近年提出NT-proBNP水平升高是對ACS進行危險分層的一個重要依據(jù)的觀念相符合。相關性分析顯示NT-proBNP與hs-CRP呈正相關性，而未發(fā)現(xiàn)與cTnI有相關性，考慮一方面與我們受研究樣本數(shù)量限制，另一方面可能與研究對象大多直接接受PCI治療，早期再灌注對心功能的保護作用使NT-proBNP水平較低有關。

hs-CRP作為炎癥反應標記物，僅是一個非特異性的炎癥指標，主要反映斑塊的不穩(wěn)定性，而對于局部斑塊的不穩(wěn)定在治療后的預測能力可能會得到一定程度的消弱，提示CRP在判斷ACS的局限性。而心肌酶學標志物只代表心肌細胞的損傷，而且通常發(fā)病在6～9 h達到高峰水平，對于心功能損害的預測亦相當?shù)木窒扌?。NT-proBNP是心臟相對特異性指標，其水平可以反映缺血損傷的范圍和嚴重程度，但應注意性別、年齡、高血壓、糖尿病、腎功能不全、肝硬化等因素均可影響其測定的水平，Bassan等［10］研究顯示BNP在診斷心肌梗死患者時仍有一定比例的疑似患者被漏診，其陰性預計值為94.8%。

總之，血清NT-proBNP、hs-CRP聯(lián)合檢測可為傳統(tǒng)的心肌酶譜檢測提供有力的補充，對評價ACS嚴重程度、進行危險分層具有重要臨床意義。

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