邱曉媛 陳 敘

國(guó)外研究顯示75%的女性一生中至少患過(guò)1次外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），妊娠期婦女30%~50%患有VVC[1]。妊娠期由于雌激素增加，陰道黏膜充血、水腫、通透性增強(qiáng)，同時(shí)宮頸腺體分泌明顯增加，陰道分泌物顯著增多，并導(dǎo)致高糖原的陰道環(huán)境，更加適合假絲酵母菌的生長(zhǎng)、黏附。本研究調(diào)查了產(chǎn)科門(mén)診有陰道炎癥狀的妊娠中晚期婦女中患VVC者的比例，以了解該致病菌的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年7月—2008年1月在我院產(chǎn)科門(mén)診就診的294例妊娠中晚期（孕13~40周）有陰道炎癥狀的孕婦。VVC診斷符合文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)，排除24 h內(nèi)性交、1周內(nèi)陰道用藥、患妊娠期糖尿病及其他合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和顯微鏡檢查 標(biāo)本用無(wú)菌拭子從陰道側(cè)壁上1/3取材，采用10%KOH懸滴法（懸滴法）和革蘭染色法（涂片法）直接鏡檢，陰道分泌物同時(shí)做真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 真菌培養(yǎng)和藥敏分析 （1）真菌培養(yǎng)：無(wú)菌條件下分泌物取材同上，接種沙氏培養(yǎng)基上。35℃孵育，24 h后有菌落生長(zhǎng)者，涂片，革蘭染色，顯微鏡下觀察。鏡檢證實(shí)為假絲酵母菌者，用無(wú)菌接種環(huán)接種至CHROMagar顯色培養(yǎng)基上，24~48 h后觀察，根據(jù)顏色判斷菌種，非白色假絲酵母菌者進(jìn)一步用YBC真菌鑒定卡進(jìn)行菌種鑒定。（2）體外藥敏分析：測(cè)定抗真菌藥物的體外最低抑菌濃度（MIC）及敏感性，所有操作均在無(wú)菌條件下進(jìn)行，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)美國(guó)NCCLS1998。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，樣本間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 294例中確診為VVC的患者196例（66.67%），均為城市居住人口，年齡20~45歲，平均（28.5±4.2）歲，孕1~7次，產(chǎn)0~1次，中期妊娠105例，晚期妊娠91例。196例VVC患者中分離出白色假絲酵母菌（Ⅰ組）187株（95.41%），非白色假絲酵母菌（Ⅱ組）9株，包括熱帶假絲酵母菌5株（2.55%），光滑擬球酵母菌3株（1.53%），克柔假絲酵母菌1株（0.51%）。

2.2 不同檢測(cè)方法對(duì)VVC的檢出率 196例確診VVC患者中，懸滴法檢測(cè)陽(yáng)性率67.35%（132/196），涂片法陽(yáng)性率72.96%（143/196），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.474，P>0.05）。187例白色假絲酵母菌所致VVC患者中，懸滴法陽(yáng)性率70.05%（131/187），涂片法為73.26%（137/187），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.474，P>0.05）。非白色假絲酵母菌所致9例VVC中，懸滴法陽(yáng)性率為1/9，涂片陽(yáng)性率為6/9，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。

2.3 假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性 187株白色假絲酵母菌對(duì)兩性霉素、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、特比萘芬、克霉唑的耐藥率依次為1.07%、0、4.28%、2.14%、0、5.35%、85.56%、2.67%。9株非白色假絲酵母菌對(duì)克霉唑、伊曲康唑、特比奈芬的耐藥率為6/9、7/9、9/9，對(duì)研究所用其他抗真菌藥物無(wú)耐藥出現(xiàn)，且與白色假絲酵母菌相比對(duì)克霉唑、伊曲康唑的耐藥率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），見(jiàn)表1。

表1 白色假絲酵母菌及非白色假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性 例（%）

3 討論

3.1 中晚期妊娠婦女中VVC所占比例 Kazmierczak等[2]研究顯示妊娠婦女VVC的患病率為42%。本研究妊娠婦女VVC患病率66.67%，表明VVC是妊娠期陰道炎的主要類(lèi)型之一，所占比例高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我院門(mén)診接收下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者較多有關(guān)。

3.2 不同檢測(cè)方法對(duì)VVC的檢出率 涂片法經(jīng)濟(jì)、快速，較懸滴法檢測(cè)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。懸滴法檢測(cè)非白色假絲酵母菌所致VVC較涂片法有較高的假陰性率，本研究中懸滴法僅檢出1例非白色假絲酵母菌。其中原因之一是光滑擬球酵母菌沒(méi)有菌絲,只有芽生孢子,在顯微鏡下很難鑒別,只能通過(guò)真菌培養(yǎng)確診，對(duì)于無(wú)癥狀的真菌陰道寄居培養(yǎng)也可出現(xiàn)陽(yáng)性，對(duì)陰道炎癥狀反復(fù)發(fā)作而鏡檢陰性，以及懷疑耐藥菌株或非白色假絲酵母菌感染時(shí),采用培養(yǎng)方法有助于診斷及指導(dǎo)治療。

3.3 VVC的菌種分布 Cotch等[3]研究顯示妊娠期VVC的主要致病菌為白色假絲酵母菌，占83%。而Vidotto等[4]研究發(fā)現(xiàn)白色假絲酵母菌占66.2%,光滑擬球酵母菌占8.3%,皮狀絲孢酵母菌占1.5%,紅酵母菌屬占1.5%,釀酒酵母菌占7.5%。本研究中白色假絲酵母菌占95.41%。由于抗真菌藥物的應(yīng)用，非白色假絲酵母菌引起的VVC在逐漸上升。由熱帶假絲酵母菌引起的VVC與治療后復(fù)發(fā)有關(guān)；由光滑假絲酵母菌引起者，用標(biāo)準(zhǔn)治療難以根除[5]。非白色假絲酵母菌造成的VVC所占的比例較少，臨床上反復(fù)發(fā)作難治性VVC，可能與抗真菌藥物的濫用造成白色假絲酵母菌耐藥以及機(jī)體局部免疫力低下有關(guān)。

3.4 假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性 劉小平等[6]檢測(cè)妊娠合并VVC 114株白色假絲酵母菌對(duì)咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑的耐藥率依次為10.5%、2.6%、6.2%、7.9%。Richter等[7]研究顯示白色假絲酵母菌對(duì)咪康唑、克霉唑、益康唑、酮康唑的敏感率為94.3%~98.5%,而對(duì)氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑的耐藥率分別為3.7%、3.0%、16.2%。臨床上抗真菌治療不規(guī)范以及患者自行用藥均可導(dǎo)致耐藥。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）2002年公布的VVC診治規(guī)范中提出按照患者的分類(lèi)進(jìn)行合理用藥，以減少抗真菌藥物耐藥的發(fā)生[1]。

妊娠期VVC僅局部用藥治療。FDA僅批準(zhǔn)制霉菌素、克霉唑（B類(lèi)藥）及咪康唑（C類(lèi)藥）用于治療妊娠期急性VVC。本研究中非白色假絲酵母菌對(duì)克霉唑的耐藥率高于白色假絲酵母菌。因此克霉唑治療無(wú)效VVC時(shí)應(yīng)考慮是否為耐藥菌株或非白色假絲酵母菌所致，并行真菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏分析，有針對(duì)性地使用抗真菌藥物。

[1]Workowski KA,Levine WC.Sexually transmitted disease treatment guidelines-2002[R].Atlanta:Centers for Disease Control and Pre?vention,2002.

[2]Kazmierczak W,Wnek M,Kaminski K.Frequency of vaginal infec?tions in pregnant women in the Department of Perinatology and Gyn?aecology in Zabrze[J].Ginekol Pol,2004,75(12):932-936.

[3]Cotch MF,Hillier SL,Gibbs RS,et al.Epidermiology and outcomes as?sociated with moderate to heavy Candida colonization during preg?nancy.Vaginal Infections and Prematurity Study Group[J].Am J Ob?stet Gynecol,1998,178(2):374-380.

[4]Vidotto V,Guevara Ochoa L,Ponce LM,et al.Vaginal yeast flora of pregnant women in the Cusco region of Peru[J].Mycoses,1992,35(9-10):229-234.

[5]Fidel PL Jr,Vazquez JA,Sobel JD.Candida glabrata:review of epi?demiology,pathogenesis,and clinical disease with comparison to C.albicans[J].Clin Microbiol Rev,1999,12(1):80-96.

[6]劉小平，樊尚榮，李建武.妊娠期婦女外陰陰道念珠菌病的病原學(xué)和治療研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(4):220-222.

[7]Richter SS,Galask RP,Messer SA,et al.Antifungal susceptibilities of candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recur?rent cases[J].J Clin Microbiol,2005,43(5):2155-2162.