吉世軍

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死，其發(fā)病機(jī)制是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，隨之觸發(fā)血小板激活和凝血酶形成，最后導(dǎo)致血栓形成。近年來研究表明，他汀類藥物有改善血管內(nèi)皮功能及逆轉(zhuǎn)受損內(nèi)皮功能的作用，可以顯著減少ACS患者的死亡、主要心血管事件及再住院的發(fā)生率，降低早、中期死亡率，且能增加患者長(zhǎng)期服藥的依從性，有利于達(dá)到他汀類治療的長(zhǎng)期效益。筆者對(duì)2008年1月-2010年1月我院收治的120例ACS患者采用阿托伐他汀進(jìn)行治療，并隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月-2010年1月住院的ACS患者120例，男68例，女52例，年齡62～79歲，平均(69.58±7.7)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛48例，非Q波心肌梗死39例，Q波心肌梗死33例。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖變化和心肌酶學(xué)改變進(jìn)行診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療方法 全部患者給予阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物常規(guī)治療，治療時(shí)間24周。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病24 h內(nèi)加服阿托伐他汀鈣(立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))40 mg/d，每晚頓服，治療3個(gè)月。記錄藥物反應(yīng)的時(shí)間在服藥前及服藥2、4周后，并同時(shí)查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、血糖、血脂、肝腎功能及肌酸磷酸激酶(CPK)?；颊叱鲈簳r(shí)，根據(jù)肝功能或LDL-C的實(shí)際情況，將阿托伐他汀用量調(diào)整為40 mg/d或20 mg/d，并繼續(xù)服用其余口服藥物。隨訪時(shí)間為患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月，常規(guī)采血化驗(yàn)，并進(jìn)行健康教育和用藥指導(dǎo)。

1.3 療效評(píng)定 療效評(píng)定方法根據(jù)1998年1月心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則草案進(jìn)行，根據(jù)“中國血脂異常防治建議”制定血脂達(dá)標(biāo)率，TC＜4.7 mol/L、LDL-C＜2.6 mol/L為治療后標(biāo)準(zhǔn)，總達(dá)標(biāo)率為TC和LDL-C均達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者各項(xiàng)指標(biāo)變化 阿托伐他汀治療后30 d與治療前比較，患者血 CRP、TC、LDL-C水平降低明顯(P＜0.01)，治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 ACS患者阿托伐他汀藥物治療前、后血脂水平變化比較(mg/L)

2.2 阿托伐他汀的不良反應(yīng) 患者用藥后復(fù)查心肌酶、肝腎功能均在正常范圍，未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肌痛、腰痛等不良反應(yīng)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是ACS的3種不同臨床狀態(tài)。ACS的一個(gè)共同特征是血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈永久性或間歇性的阻塞［2］。有報(bào)道，軟斑塊多見于冠脈病變處，主要是正性重構(gòu)，血栓形成為其特點(diǎn)，軟斑塊常會(huì)增加斑塊破裂，正性重構(gòu)導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊張力增加，增加斑塊破裂機(jī)會(huì)［3］，這與正性重構(gòu)處斑塊脂質(zhì)核心大、巨噬細(xì)胞多有重要關(guān)系。臨床證實(shí)，冠心病(CHD)的主要危險(xiǎn)因素現(xiàn)已公認(rèn)為血清膽固醇水平的升高。

他汀類藥物的多向性效應(yīng)是指對(duì)ACS具有迅速改善內(nèi)皮功能、拮抗炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成等作用。阿托伐他汀除降脂作用外，對(duì)改善內(nèi)皮功能、冠脈和腦血管事件的發(fā)生及降低病死率的作用非常顯著［4-5］。而且，在飲食基礎(chǔ)上，對(duì)總病死率及CHD死亡率的降低也是他汀類藥物的顯著優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，具有穩(wěn)定易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［6］、防止破裂、改善內(nèi)皮功能、抗炎、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和血小板聚集及血栓形成等功效［7］。口服給藥后，阿托伐他汀能被迅速吸收，1～2 h血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度為12%，與血漿蛋白的結(jié)合率為12%。阿托伐他汀具有抑制ACS炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊作用，表現(xiàn)在經(jīng)治療后能使血CRP水平顯著降低，這也是改善ACS預(yù)后的可能機(jī)制之一［8］。

阿托伐他汀的不良反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶升高(有報(bào)道，升高可超過正常上限3倍)。大量研究證實(shí)，他汀類藥物治療引起的轉(zhuǎn)氨酶升高大多是短暫的，有70%的患者會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常(即使在不停藥不減量的情況下)［9］。這可能是急性期時(shí)患者的心功能較差，肝臟供血不足造成相對(duì)缺血缺氧，在一定情況下影響了肝功能［10］。臨床應(yīng)用阿托伐他汀治療上，與藥物有關(guān)的明顯肝腎損害、肌肉溶解及致殘的嚴(yán)重不良反應(yīng)在本研究中均未見顯示，證明療效安全可靠，值得臨床推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中華循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29:710-25.

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