賀 政，趙俊華，任慧雯，趙玉霞* ，門(mén)桐林，曹麗艷，范增慧，

(1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001;2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;3沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，它與肺癌的發(fā)展和治療后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。了解肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律可以為術(shù)中行淋巴結(jié)廓清以及放療靶區(qū)設(shè)定提供重要依據(jù)。2003年1月～2007年7月，我們共收治肺癌手術(shù)患者448例?，F(xiàn)回顧性分析其臨床病理資料，探討肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組448例肺癌患者均行根治性切除術(shù)治療，其中男304例，女144例;年齡20～71(58.1 ±10.7)歲。吸煙者 256 例(57.1%)。中心型肺癌 159例(35.5%)，周圍型肺癌 289例(64.5%)。病理類型:鱗癌 154 例(34.4%)，腺癌191 例(42.6%)，細(xì)支氣管肺泡癌 48 例(10.7%)，小細(xì)胞肺癌23例(5.1%)，其他32例(7.1%)中，腺鱗癌13例、類癌和大細(xì)胞癌各4例、小細(xì)胞伴腺鱗癌和肉瘤樣癌各3例、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌各2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和高分化黏液癌各1例。肺癌原發(fā)部位:左肺上葉103例(23.0%)，左肺下葉83 例(18.5%);右肺上葉 116 例(25.9%)，右肺中葉33 例(7.4%)，右肺下葉113 例(25.2%)。淋巴結(jié)分組:按文獻(xiàn)［1］，將第 1 ～6組淋巴結(jié)劃分為上縱隔淋巴結(jié)，第7～9組淋巴結(jié)劃分為下縱隔淋巴結(jié)，第10～14組淋巴結(jié)劃分為肺內(nèi)淋巴結(jié)。第10～14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，第1～9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2。在無(wú)第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(跳躍性N2)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Statistics18.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

448 例肺癌患者手術(shù)共清除淋巴結(jié)2 001枚，病理證實(shí)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者445枚，轉(zhuǎn)移率為22.2%。第1～4組有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)97枚，第5、6組有33枚，第7～9組有87枚，第10、11組有228枚(其中第10組有50枚)。448例肺癌患者胸內(nèi)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率見(jiàn)表1。第11、10、7、5、4、3 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高(＞20%)，第 9、8、6、2、1 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低(＜20%)，P ＜0.05。

448 例患者中有174例(38.8%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中N1為78 例(17.4%)，N2為32 例(7.1%)，N1+N2為64例(14.3%)。有跳躍性 N2者58例(12.9%)。T1期118例、T2期250例、T3期62例、T4期18例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為24.6%、45.6%、37.1%和44.4%(P ＜0.05)。T1期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低。

本組中，鱗癌、腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、小細(xì)胞肺癌和其他類型的肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為42.9%(66/154)、41.9%(80/191)、18.8%(9/48)、34.8%(8/23)和 34.4%(11/32)。細(xì)支氣管肺泡癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低，鱗癌、腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高(P 均 ＜0.05)，后兩者近似(P ＞0.05)。

表1 448例肺癌患者胸內(nèi)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

本組中，中心型肺癌患者159例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者73例(45.9%);周圍型肺癌289例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者101例(34.9%);中心型肺癌患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P＜0.05)。中心型和周圍型肺癌患者發(fā)生跳躍性 N2者分別為 27例(17.0%)和 31例(10.7%)，中心型肺癌發(fā)生率略高，但 P ＞0.05。

肺癌原發(fā)灶位于左肺上、下葉者分別有88、73枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共161枚;原發(fā)灶位于右肺上、中、下葉者分別有144、36、104枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共284枚。右肺葉癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比左肺葉癌患者略高(284∶161)，但 P ＞0.05。肺上葉癌易發(fā)生第 1 ～6組(上縱隔)轉(zhuǎn)移，肺下葉癌可向第1～9組(上、下縱隔)轉(zhuǎn)移(P＜0.05)。肺上葉癌發(fā)生跳躍性N2主要轉(zhuǎn)移到上縱隔淋巴結(jié)(P＜0.05)。肺癌部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系見(jiàn)表2。

3 討論

表2 不同部位肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌治療效果的重要因素之一，它可直接影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率。因此，充分了解肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，可為術(shù)中行淋巴結(jié)廓清及放療靶區(qū)設(shè)定提供重要依據(jù)。根據(jù)我們對(duì)本組448例肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析發(fā)現(xiàn)，在清除的2 001枚淋巴結(jié)中，共有445枚(22.2%)發(fā)生轉(zhuǎn)移。第11、10、7、5、4、3 組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，第9、8、6、2、1 組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低(P＜0.05)。T分期不同的肺癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同，T1期患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低(P＜0.05)。中心型肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較周圍型高(P＜0.05)。右肺葉癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比左肺葉癌略高(P＞0.05)，肺上葉癌易發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺下葉癌易發(fā)生上、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P＜0.05)。這與文獻(xiàn)［2］所報(bào)告的結(jié)果近似。冉鵬等［3］分析了215例肺癌患者的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，轉(zhuǎn)移率為43.7%。圍繞肺門(mén)或肺根部的第11、10、7、5、4 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比遠(yuǎn)離肺根部的第 9、6、8、3、2、1組淋巴結(jié)的高。另外有研究表明［4］，小細(xì)胞肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯比非小細(xì)胞肺癌的高。我們的分析得出第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也相對(duì)較高，而小細(xì)胞肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高，細(xì)支氣管肺泡癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低。這可能與本組小細(xì)胞肺癌病例數(shù)少，而細(xì)支氣管肺泡癌患者中T1期患者所占比例高(54.2%，26/48)有關(guān)。根據(jù)本分析結(jié)果我們認(rèn)為，手術(shù)和放療靶區(qū)設(shè)定時(shí)除應(yīng)重點(diǎn)廓清和注意第11、10、7、5、4 組淋巴結(jié)外，還應(yīng)注意第3 組淋巴結(jié)。

不同肺葉發(fā)生的肺癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律各有其特點(diǎn)［5］。一般遵循由近及遠(yuǎn)、自上而下、由肺內(nèi)經(jīng)肺門(mén)向縱隔的轉(zhuǎn)移規(guī)律。通常肺上葉癌轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)(第7組);肺下葉癌轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié)、下縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)。隆突下淋巴結(jié)是上下縱隔淋巴交匯之處［6］，肺上葉癌累及肺門(mén)或上縱隔淋巴結(jié)時(shí)，可發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致下縱隔N2;肺下葉癌同樣可以通過(guò)隆突下淋巴結(jié)導(dǎo)致上縱隔N2。但一部分肺癌不經(jīng)過(guò)隆突下淋巴結(jié)發(fā)生跳躍性N2，這可能與其解剖因素有關(guān)［7］。因?yàn)榉味涡啬は铝馨凸芸芍苯踊亓鲄R集到縱隔淋巴結(jié)。本研究中，肺上葉癌219例，肺下葉癌229例，共有445枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有43例(其中肺上葉癌∶肺下葉癌=15∶28)，因此肺下葉癌更易發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺上葉癌如果發(fā)生跳躍性N2，更易發(fā)生于上縱隔的淋巴結(jié)。因此在行肺癌根治性手術(shù)或根治性放療時(shí)，即使無(wú)肺門(mén)、葉間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)注意是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8］。有學(xué)者［9］極力提倡廣泛性縱隔淋巴結(jié)廓清。但廣泛性縱隔淋巴結(jié)廓清也存在一定的弊端，可能直接影響患者的生存期。Funatsu等［10］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于T1期的非小細(xì)胞肺癌患者，行廣泛性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)后患者生存率較未行廣泛性縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)患者的低。生存率的差異可能與縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)后患者的免疫功能低下有關(guān)。因此我們認(rèn)為，肺癌患者手術(shù)中是否行縱隔淋巴結(jié)廓清應(yīng)根據(jù)患者的T分期、腫瘤部位及病理類型而定。

［1］Naruke T，Suemasu K，Ishikawa S.Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1978，76(6):832-839.

［2］周志明，趙錚錚，劉永欣，等.128例肺癌患者手術(shù)切除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析［J］.中國(guó)肺癌雜志，2001，4(2):146-147.

［3］冉鵬，肖家榮，謝昭華.215例肺癌的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2008，35(17):988-997.

［4］曲家琪，馬富錦，黃文臣，等.肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清除的必要性［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11(3):151-153.

［5］孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:24-25.

［6］Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Prognosis of completely resected PN2non-small cell lung carcinomas:what is the significant node that affects survival［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(2):270-275.

［7］王思愚，吳一龍，區(qū)偉，等.非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的研究［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(3):259-261.

［8］王長(zhǎng)利，尤鍵，孫輝，等.肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床意義［J］.中國(guó)肺癌雜志，2004，7(5):438-441.

［9］Watanabe Y，Shimizu J，Tsubota M，et al.Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma［J］.Chest，1990，97(5):1059-1065.

［10］Funatsu T，Matsubara Y，Ikeda S，et al.Preoperative mediastinoscopic assessment of N factors and the need for mediastinal lymph node dissection in T1lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108(2):321-328.