方淑芹，王欣怡，劉金霞

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000;2承德醫(yī)學(xué)院)

仰臥位機(jī)械通氣在改善急性呼吸衰竭患兒的氧合狀況、降低呼氣末正壓(PEEP)和吸入氧濃度(FiO2)等方面均取得了一定效果［1，2］。但由于仰臥位機(jī)械通氣不利于患兒的局部血供，舒適度減低，且易致氣管內(nèi)痰液滯留和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，存在一定的缺陷。本研究采用俯臥位機(jī)械通氣，旨在觀察俯臥位通氣對急性呼吸衰竭患兒各種呼吸功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，探討更有效的一種體位，增加患兒的舒適度，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，更好地改善患者的機(jī)械通氣效果，最終實(shí)現(xiàn)降低急性呼吸衰竭患兒病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年6月～2009年12月我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性急性呼吸衰竭患兒50例，其中男29例、女21例，年齡0～48(21.5±10.3)d，出生時(shí)體質(zhì)量3.1～4.4(3.1±1.1)kg。急性呼吸衰竭病因:吸入性肺炎17例，肺部感染20例，缺血缺氧性腦病9例，患兒顱內(nèi)出血4例。隨機(jī)分為2組，仰臥位組23例(A組)，俯臥位組27例(B組)。2組病例機(jī)械通氣治療前的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸頻率(RR)、FiO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、潮氣量(VT)、Apgar評分等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。上述患兒均符合《實(shí)用患兒學(xué)》急性急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 治療方法 積極治療原發(fā)病，包括手術(shù)、抗感染、祛痰等綜合治療，同時(shí)兩組患兒均早期給予仰臥位和俯臥位機(jī)械通氣治療，觀察時(shí)間為通氣前和通氣后2 h及4 h，并對仰臥位機(jī)械通氣患者通氣4 h后改為俯臥位機(jī)械通氣，再觀察2～4 h，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。通氣期間予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松處理。采用SiemensServo300A(Siemins-Elema AB，Sweden)呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)，間歇正壓通氣(IPPV)+PEEP［3，4］，PEEP 壓力水平(2～4)cmH2O。俯臥位時(shí)肩部和髖部用軟墊墊起，觀察期間均給予患兒持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。分別予以仰臥位和俯臥位機(jī)械通氣治療，記錄機(jī)械通氣治療前和仰臥位及俯臥位機(jī)械通氣治療后2 h和4 h動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、RR、FiO2、PaO2/FiO2和VT的變化。4 h后，仰臥位組也改為俯臥位機(jī)械通氣，并在2 h和4 h記錄上述指標(biāo)，進(jìn)行自身對照研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件時(shí)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

機(jī)械通氣后，2組患者FiO2、動(dòng)脈血pH值無明顯變化(P 均 ＞0.05);RR、VT、PaO2、PaO2/FiO2、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)到不同程度改善(P＜0.05)，與A組比較，B組改善顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 體位變化前后2組患者呼吸機(jī)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 體位變化前后2組患者呼吸機(jī)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注:與本組0 h比較，*P＜0.05;與A組2 h比較，△P＜0.05;與A組4 h比較，#P＜0.05

組別 VT(ml) RR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg) SaO2(%)A 組0 h 14.7±4.1 54±16 76.47±3.16 53.76±6.91 237±240.73±0.22 2 h 26.3±3.5* 42±7* 89.34±6.65* 47.78±7.31* 285±32*0.81±0.23*4 h 29.5±3.2* 37±9* 87.36±5.66* 43.52±8.70* 293±25*0.83±0.17*改俯臥2 h 26.7±2.3*# 32±5*# 96.58±3.96*# 38.65±6.69*# 356±34*#0.91±0.26*#改俯臥4 h 25.5±2.6*# 32±7*# 97.58±3.38*# 37.16±8.17*# 346±39*#0.95±0.21*#B組0 h 16.9±2.4 52±11 97.58±3.16 49.54±8.21 244±370.69±0.20 2 h 30.4±2.6＊△ 31±6＊△ 98.51±5.82＊△ 36.72±7.14＊△ 347±25＊△0.96±0.08＊△4 h 31.7±2.5*# 32±8*# 98.41±4.38*# 37.41±6.40# 363±32*#0.99±0.15*#

3 討論

患兒急性呼吸衰竭在多臟器官衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起主導(dǎo)作用，搶在呼吸心跳停止前或重要臟器因缺O(jiān)2和CO2潴留造成不可逆損害前進(jìn)行機(jī)械通氣，盡早解除缺O(jiān)2和CO2潴留。機(jī)械通氣是治療急性急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)，其獲得良好療效的關(guān)鍵之一在于減少致急性呼吸衰竭危險(xiǎn)因素，因此，還有學(xué)者提出俯臥式機(jī)械通氣可以改善患兒的局部血供，增加舒適度，減少氣管內(nèi)痰液滯留和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少急性呼吸衰竭危險(xiǎn)發(fā)生。

本研究中仰臥位組和俯臥位組機(jī)械通氣后，氧和改善情況比較差異有顯著性。分析原因如下:①與俯臥位時(shí)胸膜腔壓力變化有關(guān)。仰臥位時(shí)由于重力的影響，縱隔位于胸腔上部，對肺組織產(chǎn)生壓力，使背側(cè)肺組織不張;在俯臥位時(shí)同樣由于重力的影響，縱隔位于胸腔下部，施重于胸骨，而對肺組織壓力減少，使背側(cè)不張肺組織重新復(fù)張。這種變化在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)［5］。②與功能殘氣量的增加有關(guān)。在俯臥位時(shí)墊起患者的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善，增加功能殘氣量，認(rèn)為氧合改善與功能殘氣量增加有關(guān)。③肺內(nèi)分流減少，提高了通氣血流比例。④急性呼吸衰竭患者雙側(cè)肺內(nèi)有不均勻滲出性改變，由于重力和靜水壓的影響，這種變化多分布在身體下垂部位，變換體位可改變重力對水腫液分布的影響，有利于水腫與萎陷區(qū)肺泡復(fù)張，使肺內(nèi)氣體、血流重新分布從而改善氧合［6］。

俯臥位機(jī)械通氣也可能引起一些少見的并發(fā)癥，如神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網(wǎng)膜損傷、各種導(dǎo)管脫出、血壓下降等。俯臥位機(jī)械通氣治療急性呼吸衰竭既能改善氧合，降低呼吸機(jī)條件，減少呼吸機(jī)相關(guān)性急性呼吸衰竭，又簡便易行，利大于弊，但宜早期在急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用，如到后期再使用，往往會(huì)因?yàn)榭筛纳频姆谓M織減少而效果不佳。

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