梅紅，劉衛(wèi)俠，黃秀英

青島市中心醫(yī)院 超聲科，山東 青島 266042

近年來，隨著實驗病理學、免疫學技術和介入性超聲技術在臨床的廣泛應用，腎活檢成為確定腎實質病變病理類型和病變程度的必需手段。尤其是定位方法及穿刺針具的不斷改進，已成為診斷、指導治療的重要手段，近年來已廣泛應用于慢性腎炎、急性腎功能衰竭的診斷和治療[1]。但作為一種有創(chuàng)性檢查，仍可能產生血尿和腎周血腫等并發(fā)癥。以前臨床常采用盲穿法，并發(fā)癥多，而B超引導下用自動活檢槍行經皮腎穿刺活檢術在提高腎活檢成功率的同時可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧分析我院2009年3月～2010年2月間采用超聲引導自動切割活檢槍行經皮腎穿刺活檢術42例患者的臨床資料，并與2009年3月～2009年8月相同時間內采用超聲引導負壓抽吸活檢術、盲法負壓抽吸活檢術、超聲引導手動切割活檢術3組各40例患者臨床資料進行對比觀察，總結其成功率及并發(fā)癥情況，并分析有關影響因素，現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2009年9月～2010年2月，本院門診或住院收治的擬診為腎炎需進行腎組織活檢的患者42例，其中男性25例，女性17例，年齡14～73歲，平均（36.2±15.6）歲。主要表現為蛋白尿、腎病綜合征、不明原因腎功能衰竭、繼發(fā)性及全身性疾病的腎損害等。均行超聲引導自動切割活檢針及自動活檢槍行腎自動切割活檢，設為超聲自動切割組。選取2009年3月～2009年8月擬診為腎炎需進行腎組織活檢的患者120例，根據活檢方法的不同隨機分為3組各40例。采用超聲引導手動切割活檢術40例患者，設為超聲手動切割組，其中，男性21例，女性19例，年齡13.7～75歲，平均（37.1±15.8）歲；行超聲引導負壓抽吸活檢術的患者40例，設為超聲引導負壓組，其中，男性22例，女性18例，年齡13.5～71歲，平均（37.3±15.0）歲；行盲法負壓抽吸活檢術的患者40例，設為盲法負壓組，其中，男性23例，女性17例，年齡13.8～72歲，平均 （39.3±16.0）歲。以上4組患者一般資料經統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器使用

使用PHILIPS iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～6.0 MHz。應用巴德公司生產的Bard自動活檢槍及16 G 、18 G（160mm、200mm）長的Tru-Cut穿刺針。自動活檢槍可調射程1.5～2.2 cm。內部有帶糟的針芯和具有銳利切割的套管針，由內在的兩組彈簧先后引發(fā)，先將針芯高速地發(fā)射至特定位置，自動將套管針快速推進并封閉切割組織。

1.3 方法

1.3.1 超聲引導下自動切割腎活檢

患者取俯臥位腹下墊一枕頭，墊高兩側腎區(qū)，防止或減少在穿刺時腎臟退讓。為檢查施術方便首選右腎為穿刺對象，穿刺前用超聲再次檢查確定施術腎的位置、外形、大小及腎實質與集合部的厚度及腎臟血管走行方向，毗鄰臟器之間的關系，引入屏幕穿刺引導線，引導線與腎臟長軸成約70°～80°角，確定體表穿刺點和穿刺路徑。以腎下極外側穿刺部位為基點，準備常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，在活檢槍內裝上經過滅菌處理的18G自動切割活檢針，調整好射程，在超聲指導方向將活檢針沿引導線行進，針尖達到腎周脂肪囊后緣時，確定穿刺針已推進至腎包膜處囑患者屏氣。激發(fā)活檢槍(圖1），“槍響”后迅速拔針，讓患者恢復自然呼吸并用碘伏消毒，壓迫穿刺點10min左右，也可用腹帶捆綁。術后患者平臥休息24h，檢查脈搏、血壓、尿常規(guī)，若腰部不適可行超聲復查。常規(guī)自動活檢取材1～2次，肉眼觀察，如未成功獲取腎組織，可重復穿刺1～2次。取出的標本以10%甲醛溶液固定，用送光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

圖1 臨床擬診腎炎患者超聲監(jiān)視下穿刺

1.3.2 對比組腎活檢

① 超聲引導下手動切割腎活檢：常規(guī)術前體位準備、皮膚消毒、超聲掃描及擬定穿刺部位和途徑，實時超聲引導。采用16G帶槽切割針，為檢查施術方便首選右腎為穿刺對象，對患者右腎下極進行手動負壓切割組織并送活檢。②超聲引導下負壓抽吸腎活檢方法：常規(guī)術前準備，引入屏幕穿刺引導線，引導線與腎臟長軸成約70°～80°角，確定體表穿刺點和穿刺路徑，實時超聲引導，使用16G負壓抽吸針，為檢查施術方便首選右腎為穿刺對象，對患者右腎下極進行負壓抽吸組織并送活檢。③ 超聲定位盲法負壓抽吸腎活檢：在術前超聲掃描時囑患者深吸氣，為檢查施術方便，首選右腎為穿刺對象，在體表標注右腎下極輪廓及穿刺點，確定進針深度，使用16G負壓抽吸針，無超聲引導，在病房對患者進行負壓抽吸組織并送活檢?；顧z均常規(guī)取材1～2次，肉眼觀察，如未取得腎組織，可重復穿刺1～2次。取出標本以10%甲醛溶液固定，送光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲自動切割組與3個對照組穿刺效果比較

表1 超聲自動切割組與3個對照組穿刺效果比較（例，%）

超聲自動切割組1次穿刺成功率與超聲手動切割組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.80，P>0.05）；與超聲引導負壓組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P>0.05）；超聲自動切割組1次穿刺成功率明顯高于盲法負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.64，P<0.01）。具體數據見表1。

2.2 超聲自動切割組與3個對照組穿刺并發(fā)癥比較

主要并發(fā)癥為腰痛、血尿、血腫，超聲自動切割組并發(fā)癥發(fā)生率與超聲手動切割組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.40，P>0.05）；但明顯低于超聲引導負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.79，P<0.01）；明顯低于盲法負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46.26，P<0.01）。經一般對癥處理2～3天后可好轉或消失。具體數據見表2。

表2 超聲自動切割組與3對照組穿刺并發(fā)癥比較（例，%）

3 討論

引起腎臟疾病的病因很多，有遺傳因素、腎炎、免疫排異反應等，主要臨床表現相似。主要表現為蛋白尿、腎病綜合征、不明原因的腎功能衰竭、繼發(fā)性及全身性疾病的腎損害等，臨床診斷存在一些困難。而腎穿刺活檢是幫助臨床診斷腎臟疾病的一項常用檢查手段，經皮腎活檢可獲得組織標本，是腎臟疾病診斷與治療過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。但經皮腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，腎臟血管豐富，若穿刺不當時容易造成出血、血尿、腰痛等并發(fā)癥。傳統(tǒng)腎穿刺活檢方法主要以超聲測量、定位腎臟區(qū)域后盲穿，受到患者呼吸等各種因素影響引起腎臟運動時，可導致位置偏差，穿刺成功率不高。而隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，超聲引導負壓吸引活組織檢查法、超聲引導手動切割活組織檢查法可在盲法負壓吸引活組織檢查方法基礎上，明顯提高穿刺成功率，使腎出血、血尿、腰痛等并發(fā)癥降低。實時超聲引導下自動切割活組織檢查法，采用巴德公司生產的Bard自動活檢槍及16 G 、18 G（160mm、200mm）長的Tru-Cut穿刺針，自動活檢槍可調射程1.5～2.2 cm。為有利于穿刺操作，患者采取俯臥位，常選擇穿刺右腎，超聲引導線選擇腎臟下極較寬厚的腎皮質為進針路線，用內部有帶糟的針芯和具有銳利切割的套管針，由內在的兩組彈簧先后引發(fā)，先將針芯高速地發(fā)射至特定位置，穿刺針達到腎包膜外緣后待患者呼吸運動腎臟移動到合適的位置后，短時間閉氣后自動將套管針快速推進并封閉切割組織，穿刺路徑清晰，穿刺角度及深度不受穿刺針粗細及用力大小的影響，并避開了腎竇，可有效防止穿入腎盂出現血尿現象的發(fā)生，穿刺成功率最高，并減少了并發(fā)癥出現。

超聲定位不僅用于術前的腎下極皮膚標記，確定穿刺方向和深度，超聲導向使整個進針穿刺過程完全置于屏幕監(jiān)視之下，準確引導穿刺針進入靶目標，超聲的正確引導避免了盲穿所造成的并發(fā)癥，提高了腎臟穿刺活檢的成功率。國內、外文獻亦報道Bard穿刺槍取材多，更加安全準確，且并發(fā)癥少，更有利于病情的診斷[2]。該超聲引導下經皮腎活檢穿刺成功率達100%，手術時間短，成功率高，可獲得理想的病理學診斷，并發(fā)癥少，可為腎臟疾病的臨床治療提供可靠依據。本資料中超聲自動切割組1次穿刺成功率與超聲手動切割組、超聲引導負壓組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但超聲自動切割組1次穿刺成功率明顯高于盲法負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.64，P<0.01）。超聲自動切割組次成功率最高，達90.50%。盲法負壓組1次成功率最低，為52.5%。超聲手動切割組和超聲引導負壓組1次成功率介于超聲自動切割組和盲法負壓組之間，成功率比較差異無統(tǒng)計學意義。超聲自動切割組并發(fā)癥發(fā)生率與超聲手動切割組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.40，P>0.05）；但明顯低于超聲引導負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.79，P<0.01）；明顯低于盲法負壓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46.26，P<0.01）。

該結果與同類研究報道大致相符[3]。超聲手動切割活組織檢查法及超聲負壓吸引活組織檢查法在穿刺時因有超聲監(jiān)視，可以隨時調整進針角度、深度，使一次性穿刺成功率均能達到80%以上。盲法負壓吸引活組織檢查法一次性穿刺成功率最低，其影響因素為：① 超聲觀察與穿刺時患者體位的一致性；② 超聲醫(yī)師及臨床穿刺醫(yī)師技術熟練程度及二者配合默契程度；③ 超聲觀察與穿刺時患者的呼吸狀態(tài)等。因盲目性及主觀性均可影響到穿刺成功率。且盲法負壓吸引活組織檢查并發(fā)癥明顯增加，經皮腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，據報道，腎穿刺活檢主要并發(fā)癥是血尿、腎及周圍血腫[4]，伴有不同程度的腰痛，經一般對癥處理2～3天后可好轉或消失。

為提高超聲引導下自動腎組織活檢穿刺成功率，減少并發(fā)癥，最好不采用盲法負壓抽吸活檢。術前要控制血壓，了解雙腎功能，排除凝血機制障礙的患者，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。超聲自動切割腎穿刺活檢術時，囑患者相應時機的呼吸屏氣配合，操作時盡量垂直進針，避免切割上極或下極造成腎竇損傷，穿刺動作要準確、快速，一般1次穿刺活檢切割1～2針（較多時候1針即可獲得滿意腎臟組織）。穿刺結束后壓迫穿刺點10min左右，也可用腹帶捆綁，術后囑患者平臥休息24h，有出血可加用止血藥。但術后臥位選擇應根據患者情況靈活掌握，有報道稱，腎穿刺術后早期開始床上活動不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]，但更換臥位時應掌握時機、采取正確的方法。

綜上所述，腎活組織檢查對腎臟疾病診斷、病理分型、治療方案制定、療效觀察起著決定性的作用。而超聲定位自動腎穿刺活檢術，具有實時觀察、準確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣應用。

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