馬海英 申麗 杜全勝 王志剛 趙鶴齡

危重癥患者普遍存在毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象，白蛋白和一些大分子物質(zhì)從毛細(xì)血管滲漏到組織間隙，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織水腫，其根本原因在于感染。危重癥患者多數(shù)是在重癥基礎(chǔ)疾病上合并感染，導(dǎo)致病情加重轉(zhuǎn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，其毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象普遍存在，本研究選擇ICU重癥老年患者，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，通過(guò)輸入白蛋白觀察白蛋白濃度變化，觀察能否糾正低白蛋白血癥，能否改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2010年1月～2011年6月期間河北省人民醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療病房住院的45例低蛋白血癥患者(血漿白蛋白濃度小于30g/dl)，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60歲，惡性腫瘤晚期、肝硬化、嚴(yán)重肝功能不全、預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于3個(gè)月，預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間小于5天的患者。記錄患者的一般情況：性別、年齡、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、基礎(chǔ)疾病、輸白蛋白前血漿白蛋白濃度。

1.2 方法 使用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組，一組接受20%人血白蛋白（德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)）50毫升靜脈輸入每天一次，另一組不接受人血白蛋白。輸白蛋白前早晨6點(diǎn)抽靜脈血查肝功能，記錄白蛋白濃度，輸入白蛋白后第4、7、10、14、21、28天復(fù)查肝功能，記錄白蛋白濃度，如果濃度大于30g/L，則停止輸白蛋白，如果低于30g/L，繼續(xù)原計(jì)劃輸入。對(duì)照組不輸白蛋白，同時(shí)禁止輸入血漿等白蛋白代替品。于入選后第4、7、10、14、21、28天復(fù)查肝功能，記錄白蛋白濃度。兩組患者視病情可酌情采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，能量供給量20～30kal/d。統(tǒng)計(jì)兩組第28天病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行匯總分析。所有資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證兩組樣本總體均數(shù)是否有顯著性差異，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證治療后與初始白蛋白均數(shù)是否有顯著性差異，以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。用Logistics回歸分析判斷患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

入選的65例患者中，男性48例，女性17例，年齡65～91歲?；A(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾?2例，腦血管病41例，外科術(shù)后10例，急性胰腺炎3例，下肢深靜脈血栓2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，由于入選患者為老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病的患者較多。大多數(shù)患者由于并發(fā)肺部感染，呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，共計(jì)59例，占全部入選患者的90.8%，其中并發(fā)膿毒癥休克29例，實(shí)驗(yàn)組15例，對(duì)照組14例。死亡17例，實(shí)驗(yàn)組9例，對(duì)照組8例。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組危重病患者一般情況對(duì)比（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組危重病患者一般情況對(duì)比（±s）

實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 P值例數(shù) 32 33性別（男性） 23 21年齡 83.44±3.56 80.12±6.79 0.097 APACHEⅡ評(píng)分 29.59±4.34 26.73±4.98 0.299基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺病 27 25腦血管病 22 19肺炎 30 29并發(fā)膿毒癥休克 15 14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例數(shù) 17 18腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù) 15 15死亡 9 8

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

注：P值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，＊代表與初始白蛋白對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 初始(g/L) 第四天(g/L) 第七天(g/L) 第十天(g/L) 十四天(g/L) 二十一天(g/L) 二十八天(g/L)實(shí)驗(yàn)組 32 21.48±2.09 23.44±2.58＊ 23.78±2.45＊ 21.74±6.96＊ 24.01±2.33＊ 24.27±2.59＊ 24.01±2.65＊對(duì)照組 33 24.09±2.56 24.59±2.93 25.52±3.56 23.78±3.13 25.33±2.36 26.34±2.35＊ 26.78±2.02＊P值 0.316 0.762 0.383 0.091 0.778 0.356 0.105

65例老年低白蛋白血癥患者入選，32例實(shí)驗(yàn)組，33例對(duì)照組。兩組之間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，APACHEⅡ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組間病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。實(shí)驗(yàn)組初始白蛋白濃度略低于對(duì)照組（21.48±2.09 vs 24.09±2.56,P值＞0.05），但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間能量供給總量無(wú)明顯差異，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)組17例，對(duì)照組18例，腸外營(yíng)養(yǎng)兩組均為15例。28天后實(shí)驗(yàn)組白蛋白濃度明顯升高(24.01±2.65 vs 21.48±2.09,P值＜0.05)，與入選時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍然并未能糾正低白蛋白血癥。對(duì)照組白蛋白濃度也較入選時(shí)升高(26.78±2.02 vs 24.09±2.56,P值＜0.05)，28天后兩組之間白蛋白濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組之間病死率無(wú)明顯差異。Logistics回歸分析結(jié)果，患者的預(yù)后與APACHEⅡ評(píng)分、是否膿毒癥休克有相關(guān)性，但和是否輸入白蛋白無(wú)相關(guān)性，和白蛋白初始濃度之間亦無(wú)相關(guān)性。

3 討論

本研究入選的患者均為ICU住院患者，病情危重程度高，多數(shù)由于重癥感染轉(zhuǎn)入ICU，90.8%患者由于并發(fā)肺炎、呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，部分合并膿毒癥休克。由于重癥患者普遍存在毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致白蛋白濃度明顯低于正常值。實(shí)驗(yàn)組每日輸入白蛋白10克，可以使白蛋白濃度有所升高，但升高值不明顯，相對(duì)于同等病情嚴(yán)重程度的患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均值仍略低于對(duì)照組，沒(méi)有能糾正低白蛋白血癥。在ICU患者多數(shù)有低白蛋白血癥，很多人想通過(guò)白蛋白輸入來(lái)糾正低白蛋白血癥。但有意思的是，輸入外源性白蛋白并不能增加白蛋白的合成，反而增加白蛋白的降解。輸入外源性白蛋白在7～10天內(nèi)完全分布至血管外組織間隙[1]。外源性白蛋白的十分之一在輸入2小時(shí)內(nèi)離開(kāi)血管內(nèi)。在存在毛細(xì)血管滲漏時(shí)，這個(gè)白蛋白濃度降低速度明顯加快，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明可增加13倍。老年低白蛋白患者輸入白蛋白后數(shù)小時(shí)內(nèi)白蛋白濃度明顯升高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，而輸入白蛋白后24小時(shí)，白蛋白濃度基本回到輸入前的水平，說(shuō)明白蛋白濃度迅速衰減[2]。危重病患者白蛋白衰減速度明顯快于正常人另一個(gè)重要原因，是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良和肝功能減退，白蛋白合成減少，同時(shí)在應(yīng)急狀態(tài)下機(jī)體優(yōu)先合成急性反應(yīng)蛋白，進(jìn)一步導(dǎo)致白蛋白合成減少[3]。核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活化參與了內(nèi)毒素抑制肝細(xì)胞白蛋白的表達(dá),是導(dǎo)致感染時(shí)白蛋白表達(dá)下降的重要原因[4]。

膿毒癥休克的患者短期輸入白蛋白，可導(dǎo)致臨時(shí)血漿蛋白濃度升高，但在膿毒癥休克患者其血漿蛋白濃度衰減速度明顯高于正常對(duì)照組[5]。單純輸入白蛋白同樣并不能改善膿毒癥患者的毛細(xì)血管滲漏，相反，由于毛細(xì)血管滲漏的存在，輸入的白蛋白漏出至組織間隙，加重了組織水腫[6]。白蛋白作為細(xì)胞外的抗氧化劑，導(dǎo)致其本身易于氧化，因而致其衰減。在疾病狀態(tài)這一過(guò)程加速。輸入白蛋白并不能改善預(yù)后，只能提高膠體滲透壓，而這一作用可用其他膠體液替代。而人工合成的白蛋白并沒(méi)有抗氧化的功能，新鮮白蛋白是否有此功能還有待進(jìn)一步研究[7]。輸入白蛋白是否能糾正低蛋白血癥同樣沒(méi)有定論[8]。期望有更多的設(shè)計(jì)良好的、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，血漿白蛋白濃度受很多因素影響，白蛋白的合成過(guò)程中個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，氨基酸、熱卡等白蛋白合成原料的供應(yīng)量最為重要。同時(shí)體內(nèi)激素水平，包括生長(zhǎng)激素，糖皮質(zhì)激素，胰島素，炎癥介質(zhì)，腫瘤壞死因子，白介素IL-6，都對(duì)白蛋白合成有一定的影響。在感染、外傷、手術(shù)損傷時(shí)，因全身炎癥反應(yīng)釋放大量炎癥介質(zhì)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，血管中的各種成分包括白蛋白漏出至組織間隙，導(dǎo)致血漿中的白蛋白濃度降低，同時(shí)白蛋白重新分布的速度明顯快于正常人，分解代謝大于合成代謝，加上尿道和消化道的丟失，加重血漿蛋白濃度的下降[6]。給患者充足的營(yíng)養(yǎng)能緩慢提高血漿白蛋白濃度，但時(shí)間較長(zhǎng)，可能數(shù)周至數(shù)年，如果患者病情加重，可能反而出現(xiàn)白蛋白濃度下降。雖然白蛋白相對(duì)比較安全，但其價(jià)格昂貴，對(duì)于危重病人雖然能提高血漿白蛋白濃度，但是并不能糾正低白蛋白血癥，而且對(duì)患者預(yù)后沒(méi)有影響。目前沒(méi)有令人信服的證據(jù)證明輸入白蛋白在糾正低容量和低白蛋白血癥上具有優(yōu)勢(shì)，需要設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)重新評(píng)價(jià)白蛋白在ICU患者中的作用。在沒(méi)有令人信服的證據(jù)時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格限制白蛋白的臨床應(yīng)用[9]。

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