趙春剛

AIDS的肺部并發(fā)癥是AIDS患者的主要表現(xiàn)和死亡的重要原因，多項(xiàng)研究表明：CT在評(píng)估AIDS的胸部并發(fā)癥中具有重要的作用[1]。胸部CT的目的是在臨床實(shí)踐中確定胸部是否存在疾病，并確定可能的診斷，AIDS的肺部改變多是由機(jī)會(huì)感染所致，為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、了解AIDS并發(fā)癥的胸部改變，對(duì)本組AIDS患者胸部并發(fā)癥的CT表現(xiàn)與病理進(jìn)行對(duì)照分析得知，CT對(duì)AIDS病人的胸部并發(fā)癥評(píng)估幫助較大。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2008年11月至2010年11月兩年來的AIDS患者共45例最大年齡68歲，最小18歲，平均年齡：(42±0.6)歲，臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、乏力、咽痛，24例；頸部、腋窩內(nèi)淋巴結(jié)腫大8例；肝脾大及腹瀉3例；單純持續(xù)發(fā)熱6個(gè)月2例；出現(xiàn)頭痛、癡呆2例；盆腔膿腫及盆腔炎1例；無明原因消瘦3例；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部異常改變及血常異常2例。

1.2 所有病例均采用螺旋CT薄層高分辨掃描，由2名以上醫(yī)生結(jié)合病史首次擬診：AIDS肺部改變52例，結(jié)合臨床檢驗(yàn)及治療后確診45例，占總數(shù)的88.5%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)法傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年3月版本）。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核16例，根據(jù)CD4/CD8比值不同分為兩組：A、大于1的4例；B、小于1的12例，其中縱隔和/或肺門淋巴結(jié)增大共13例，增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化9例，雙側(cè)胸腔積液3例，單側(cè)1例。

2.2 卡氏肺囊蟲病13例，CD4/CD8比值小于1的10例，大于1而最大比值1.4的3例；雙肺經(jīng)磺胺藥治療后明顯好轉(zhuǎn)、范圍縮小，其中7例有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。

2.3 Kaposi's肉瘤5例，CD4/CD8比值均小于1，同時(shí)胸腔積液及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的4例。

2.4 真菌感染6例，4例其內(nèi)見空洞影，有等密度結(jié)節(jié)1例，洞壁欠規(guī)則，其周見淺淡片狀密度不均影，其內(nèi)散在結(jié)節(jié)影；胸腔積液1例，兩例均見淋巴結(jié)腫大。

2.5 化膿性感染2例，以肺內(nèi)片狀密度不均影為主，其內(nèi)似見支氣管含氣征像，邊界不清，有發(fā)熱、咳痰，雙側(cè)胸腔積液。其中一例表現(xiàn)為大葉性肺炎，治療后呈楔形改變，病變吸收明顯（圖6）。

2.6 淋巴瘤3例，肺內(nèi)結(jié)節(jié)及腫塊影2例，單發(fā)結(jié)節(jié)1例，肺內(nèi)及肺門、縱隔內(nèi)均見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)影1例，密度較均，邊界較清，其中1例合并全身淋巴結(jié)增大。

3 討論

人體內(nèi)T細(xì)胞膜上的CD4抗原是HIV包膜糖蛋白GP120的受體，故HIV對(duì)CD4＋T細(xì)胞有最大親嗜性，當(dāng)HIV侵入機(jī)體后首先進(jìn)入CD4

＋T細(xì)胞并潛伏于細(xì)胞內(nèi)，或以較低水平增殖、呈持續(xù)感染狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，此時(shí)就會(huì)激發(fā)HIV大量增殖，如果CD4/CD8比值于1時(shí)，此時(shí)機(jī)體的免疫系統(tǒng)已嚴(yán)重受損，機(jī)會(huì)感染就會(huì)大大增加。

圖1 雙肺散在點(diǎn)片狀密度不均影，部分病變周見條索影。

圖2 雙肺磨玻璃影，其間見增厚的小葉間隔及細(xì)小結(jié)節(jié)影，無區(qū)域分布。

3.1 肺部結(jié)核 結(jié)核病常發(fā)生于有AIDS感染而無臨床表現(xiàn)的病人，在肺部表現(xiàn)早于AIDS的發(fā)現(xiàn)，這可能與結(jié)核桿菌的毒力強(qiáng)有關(guān)，AIDS患者影像表現(xiàn)為增殖、浸潤(rùn)灶，密度不均、邊界不清，有沿支氣管播散型分布趨勢(shì)（圖1），可合并縱隔或/和肺門淋巴結(jié)增大，這與國(guó)外文獻(xiàn)相符合，AIDS感染病人并發(fā)結(jié)核最突出臨床特征是高發(fā)肺外結(jié)核（本組占31%），隨訪亦見吸收慢、反復(fù)發(fā)病（7例），甚至有病情惡化（6例），如果同時(shí)合并肺門或縱隔內(nèi)淋巴增大時(shí)，我們分析患者可能患有AIDS。

3.2 卡氏肺囊蟲肺炎 以雙肺磨玻璃影為主，隨機(jī)分布，其內(nèi)小葉間隔增厚，可有彌漫細(xì)小的結(jié)節(jié)影，這是肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)充滿壞死蟲體和免疫球蛋白的混合物，肺泡間隔的漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞受浸潤(rùn)，致間隔增厚，彌漫小結(jié)節(jié)，有沿肺間質(zhì)延伸趨勢(shì)（圖2），本組卡氏肺囊蟲肺炎以持續(xù)性咳嗽、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，與肺泡積血病人的磨玻璃影分布形式不同，肺泡積血呈地圖樣改變或隨訪很快吸收，雙肺均可發(fā)生。

3.3 Kaposi's肉瘤 在AIDS患者中Kaposi's肉瘤是最常見的惡性腫瘤。小葉間隔增厚和肺門、縱隔、淋巴結(jié)增大及胸腔積液也常見。結(jié)節(jié)或腫塊邊緣不規(guī)則，肉瘤沿淋巴管走行發(fā)生最多見(圖3)。分布在支氣管血管周的結(jié)節(jié)影，常呈串珠樣改變，孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)周可見毛玻璃影，所謂“暈輪征”。本組中胸腔積液、淋巴結(jié)腫大占總數(shù)55.6%，與國(guó)外文獻(xiàn)35%～60%相符合。本組中有一例團(tuán)塊影中出現(xiàn)空洞，有文獻(xiàn)也報(bào)道[2]。

圖3 左肺上葉尖后段團(tuán)塊影，鄰近間質(zhì)增厚，雙肺內(nèi)細(xì)小結(jié)節(jié)影。

圖4 左肺上葉團(tuán)塊影，周界清，右肺上葉亦見小結(jié)節(jié)影。

3.4 淋巴瘤 表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊邊緣光滑或分葉，其周見沿淋巴管走行的線樣或串珠樣結(jié)節(jié)影（圖4），約25%患者與艾滋病相關(guān)淋巴瘤的病人有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，本組縱隔及肺門淋巴結(jié)增大1例。淋巴瘤的肺部表現(xiàn)在AIDS中不具有特征性，根據(jù)病史及檢驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)與艾滋病相關(guān)淋巴瘤。

3.5 霉菌感染 當(dāng)AIDS患者全身防御系統(tǒng)嚴(yán)重受累時(shí)，霉菌感染就會(huì)大大增加，在肺內(nèi)表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)及空洞病灶，空洞內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)影，同時(shí)肺內(nèi)為結(jié)節(jié)、間質(zhì)增厚，網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)浸潤(rùn)(圖5)，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大也常見，本組霉菌感染病例，有通過間質(zhì)向肺實(shí)質(zhì)累及傾向，部分肺間質(zhì)表現(xiàn)僵硬[3]。

3.6 化腔性感染 通常在急性期發(fā)生，患者癥狀很重，本組中見大片狀實(shí)變影，與大葉性肺炎或肺支氣管肺炎表現(xiàn)類似，治療后呈楔形改變（圖6），部分邊界較清，常累及鄰近胸膜，胸腔積液亦多見，一般以病側(cè)胸腔積液多見。

圖5 右肺上葉內(nèi)見團(tuán)片狀不均影，其內(nèi)空洞影，其周部分邊界清。

圖6 右肺下葉前基底段片狀密度增高影，前緣邊界不清。

綜上所述，AIDS患者肺部并發(fā)癥多，影像表現(xiàn)形式多種多樣，可隨著病情的發(fā)展程度不同，而在不同階段、不同時(shí)期表現(xiàn)不同，不論是肺部感染還是腫瘤病變，均可累及肺間質(zhì)及實(shí)質(zhì)，肺間質(zhì)影像表現(xiàn)較實(shí)質(zhì)明顯；累及淋巴結(jié)明顯，具有累及范圍廣的特點(diǎn)，同時(shí)多臟器發(fā)病率高；胸部表現(xiàn)主要是縱隔、肺、胸膜、胸壁，胸膜病變的胸腔積液，胸壁的腋窩淋巴結(jié)增大等，如胸部CT檢查具有以上特征的異常影像，影像診斷就更趨向于AIDS患者，可給臨床提供檢驗(yàn)或治療的方向。

[1]Padley SPG, King LJ.Computed tomography of the thorax in HIV disease[J].Eur Radiol, 1999, 9:1556-1569.

[2]Naidich DP, Tarras M, Garay SM, Birnbaum B, Rybak BJ,Schinella R.Kaposi's sarcoma: CT-radiographic correlation[J].Chest,1989,96:723-728.

[3]Hartman TE,Primack SL, Muller NL, Staples CA.Diagnosis of thoracic complications in AIDS:accuracy of CT[J].AJR,1994,162:547-553.