宋惠萍

近年來隨著圍產(chǎn)期保健的開展，胎位性難產(chǎn)的發(fā)生率已逐漸降低，而頭位難產(chǎn)的發(fā)生率逐漸上升。頭位難產(chǎn)是由于產(chǎn)道，產(chǎn)力，胎兒異常相互作用所導致的頭位分娩難產(chǎn)，其中胎頭位置異常是導致頭位難產(chǎn)的主要原因，嚴重威脅母兒的生命和健康，是導致手術產(chǎn)率，并發(fā)癥，及新生兒窒息發(fā)生率顯著增高的因素。為尋找預防頭位難產(chǎn)的有效方法及提高處理頭位難產(chǎn)的技術水平，現(xiàn)收集我科2008年～2010年110例頭位難產(chǎn)病例，作回顧性分析并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月～2010年1月在我院產(chǎn)科分娩的110例頭位難產(chǎn)的病例，孕婦年齡21～33歲，平均26.5歲，孕周37+5～42+1周，98例為初產(chǎn)婦，占89%，12例為經(jīng)產(chǎn)婦，占11%。

1.2 診斷標準 指發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)，即凡因難產(chǎn)以手術（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）結束分娩者為頭位難產(chǎn)，陰道助產(chǎn)包括產(chǎn)鉗術和胎頭吸引術，也包括徒手旋轉胎頭。另頭盆評分及頭位評分標準參照凌蘿達、顧美禮[1]主編的《難產(chǎn)》第2版。

1.3 頭位難產(chǎn)原因 110例頭位難產(chǎn)發(fā)生的原因主要與胎頭位置異常、產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、頭盆不稱有密切的關系。110例頭位難產(chǎn)發(fā)生原因情況，見表1。

表1 110例頭位難產(chǎn)發(fā)生原因情況

從上表可知發(fā)生頭位難產(chǎn)原因中，胎頭位置異常占首位，為50.9%。其中又以枕后位和枕橫位所占比例最高，分別為28例和24例，兩者共占頭位難產(chǎn)的47.3%。產(chǎn)力異常占第2位，為19.1%，主要為原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)道異常占第3位，為14.5%。

2 結果

2.1 分娩方式 110例頭位難產(chǎn)病例中行剖宮產(chǎn)術78例，占71%。經(jīng)陰道胎頭吸引術助娩11例，占10%，21例經(jīng)旋轉胎頭后自然分娩，占19%。

2.2 對母兒的影響

2.2.1 對母親的影響 78例剖宮產(chǎn)中因宮縮乏力引起產(chǎn)后出血9例，出血量500ml～1000ml；陰道胎頭吸引助產(chǎn)中5例發(fā)生會陰切口明顯深度延裂，出血量200ml～400ml；宮縮乏力出血＞500ml者6例，給于縮宮素注射和按摩子宮后出血減少；會陰傷口感染2例。

2.2.2 對新生兒的影響 產(chǎn)程時發(fā)生胎兒窘迫36例，新生兒娩出后阿氏評分8分以上86例，4～7分19例，1～3分5例。由于肩難產(chǎn)發(fā)生鎖骨骨折1例，因新生兒復蘇效果良好無新生兒缺血缺氧性腦病，僅1例胎糞吸入綜合癥，2例吸入性肺炎，產(chǎn)后3天高膽紅素血癥28例。

3 討論

頭位難產(chǎn)分娩的形成主要是分娩過程中阻力增加，胎兒異常和產(chǎn)道異常是導致阻力增加的主要原因。阻力增加又引起繼發(fā)性宮縮乏力，無法克服阻力導致難產(chǎn)。本文中胎頭位置異常占頭位難產(chǎn)總數(shù)的50.9%，是發(fā)生頭位難產(chǎn)的主要原因。其早期臨床表現(xiàn)為：①胎膜早破；②胎頭高浮，位置異常，遲遲不能銜接；③原發(fā)性子宮收縮乏力；④宮頸水腫，擴張延緩或阻滯；⑤潛伏期或活躍期延長；⑥產(chǎn)婦精神狀態(tài)異常，如：煩躁不安，體力衰竭，腸脹氣，尿潴留，血尿及先兆子宮破裂等。

3.1 早期診斷 當潛伏期胎頭遲遲不入盆，應警惕宮縮乏力及頭盆不稱，應檢查胎頭有無跨恥征。進入活躍期，初產(chǎn)婦宮頸口擴張速度＜1.2cm／h或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴張速度＜1.5cm／h以至宮頸口停止擴張達2小時以上，產(chǎn)程無進展，應及時作陰道檢查，了解胎頭位置，骨盆及羊水情況，估計產(chǎn)程預后，決定處理方案；當出現(xiàn)協(xié)調性或不協(xié)調性子宮收縮乏力或過強及胎兒窘迫時，也應考慮到可能存在頭位異常，及時檢查，進行頭位評分，作出及時處理。這些是早期診斷的關鍵。

3.2 產(chǎn)程中的處理

3.2.1 一般處理 我科提倡一對一陪伴式分娩，減輕產(chǎn)婦的恐懼心理；注意水分與營養(yǎng)的補給，常規(guī)給予5%～10%葡萄糖液500ml～1000ml靜滴，可改善產(chǎn)力，當產(chǎn)婦出汗過多時補充一定量的生理鹽水，避免酸堿平衡失調；產(chǎn)程中隨時注意排空膀胱以免妨礙胎頭下降。當出現(xiàn)尿潴留時應予導尿。

3.2.2 對原發(fā)性宮縮乏力，潛伏期有延長傾向者應及時行陰道檢查，了解頭盆關系和胎頭位置，我科采用凌羅達教授提出的頭位分娩評分法和骨盆狹窄評分法進行判斷。①臨產(chǎn)前判斷:臨產(chǎn)前只有兩項指標，稱頭盆評分，可初步了解胎頭與骨盆大小是否相稱，決定能否進行陰道試產(chǎn)及陰道分娩的可能性。頭盆評分≥8分為頭盆相稱，6、7分為輕微頭盆不稱，≤5分為嚴重頭盆不稱[1]。頭盆評分為5分者如系骨盆入口問題可予短期試產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn)；頭盆評分為6分可以行陰道試產(chǎn)，待臨產(chǎn)后加入產(chǎn)力和胎方位兩項指標，進行四項評分，再進一步判斷是否有頭位難產(chǎn)傾向。如無明顯頭盆不稱，可給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，密切關注產(chǎn)程進展，對使用鎮(zhèn)靜劑后無明顯改善者，適量使用催產(chǎn)素加強產(chǎn)力，常用2.5u縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內，調整滴速，使宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)1分鐘左右[2]。對活躍期宮頸擴張及胎頭下降異常者應及時尋找原因，進行陰道檢查，結合此時的產(chǎn)力情況進行頭位分娩四項評分(骨盆評分、胎兒體重評分、胎頭位置評分、產(chǎn)力評分)，可以初步判斷分娩的難易程度，并決定分娩方式?？偡?0分是處理頭位難產(chǎn)的界限值，總分＜10分以剖宮產(chǎn)結束分娩為宜，10分可在嚴密觀察下短期試產(chǎn)，＞10分可充分試產(chǎn)，12分以上不會采用剖宮產(chǎn)[1]。如頭盆評分＞10分，則給予人工破膜，可消除妨礙胎頭下降的反作用力，同時可給予地西泮10mg靜注，能選擇性松弛宮頸平滑肌，使宮頸軟化，促進宮口擴張；如遇宮頸水腫者，在宮頸兩側各注射0.5%利多卡因5ml或阿托品0.5mg。如胎頭短期內下降至S+3可考慮陰道助產(chǎn)；如處理后無進展，陰道檢查為持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，宮口開大7cm～8cm后，可徒手轉胎頭為枕前位，胎頭下降至S+3可陰道分娩或可行產(chǎn)鉗及胎頭吸引器助產(chǎn)術（本文中經(jīng)徒手旋轉胎頭及胎頭吸引器助產(chǎn)陰道分娩占29%）。若旋轉胎頭失敗，胎頭變形及顱骨重疊明顯，先露≤S+2，且胎心率監(jiān)護出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，則盡快行剖宮產(chǎn)結束分娩。

3.3 產(chǎn)后處理 頭位難產(chǎn)患者在經(jīng)歷較長時間試產(chǎn)后常出現(xiàn)繼發(fā)性子宮收縮乏力或陰道助產(chǎn)時產(chǎn)道裂傷致產(chǎn)后出血。因此為預防產(chǎn)后出血，當胎兒娩出后要加強子宮收縮，可肌注縮宮素20U，并同時給予縮宮素10U～20U靜脈滴注，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關閉；及時仔細檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸撕傷、陰道撕傷及會陰撕傷，應行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷，縫合時第一針應超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸粘膜；另頭位難產(chǎn)患者常因胎膜早破，羊水污染，產(chǎn)科手術操作，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血過多等，使機體抵抗力下降，導致產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥病率增加，因此產(chǎn)后須加強支持治療及給予廣譜抗生素預防感染。

3.4 預防 避免頭位難產(chǎn)，關鍵做到如下兩個方面：①妊娠期間定期做產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素和及早確定分娩方式；②頭位難產(chǎn)中胎頭位置異常是構成難產(chǎn)的主要因素，糾正胎頭位置是預防頭位難產(chǎn)最主要的措施，據(jù)相關文獻報道經(jīng)徒手矯正加對側臥位在頭位難產(chǎn)中經(jīng)陰道分娩成功率可高達81.88%[3]；③產(chǎn)程中，產(chǎn)婦要注意休息和飲食，維持產(chǎn)婦較好的產(chǎn)力，以促使克服不利因素向順產(chǎn)轉化或爭取條件經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩。對嚴重的頭盆不稱及胎頭位置異常（高直后位、前不均傾位、額位等）應及早做出診斷，以剖宮產(chǎn)結束分娩，從而降低圍生期母兒并發(fā)癥。

[1]凌蘿達,顧美禮.難產(chǎn)[M].2版,重慶:重慶出版社,2001:69-73.

[2]樂杰,主編.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:208-222.

[3]付亞娟,蘇晶.徒手矯正加對側臥位在頭位難產(chǎn)中的應用[J].當代醫(yī)學,2009,15(21):87