廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523018）

袁灼彬 鄭曉林 王惠媚 何錫華

細(xì)支氣管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理對照分析

廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523018）

袁灼彬 鄭曉林 王惠媚 何錫華

目的 探討細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的多排螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)特征，旨在提高診斷與鑒別診斷的能力。方法 對30例經(jīng)組織病理學(xué)證實的細(xì)支氣管肺泡癌患者（BAC）進(jìn)行回顧性分析，將病變的CT表現(xiàn)與相應(yīng)病理改變進(jìn)行對照。結(jié)果在30例細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）CT表現(xiàn)中孤立型結(jié)節(jié)15例（占50%），多發(fā)結(jié)節(jié)型2例（占6.7%）；彌漫型5例（占16.7%）；炎癥型8例（占26.7%）。結(jié)節(jié)型中，出現(xiàn)胸膜牽拉征9例（52.9%），磨玻璃樣密度及暈征12例（70.6%），空氣支氣管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎癥型中，出現(xiàn)支氣管枯樹征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62.5%），病灶邊緣呈磨玻璃樣密度6例（75%）。彌漫型中，結(jié)節(jié)中央見空泡證2例（40%）。其CT表現(xiàn)是以癌細(xì)胞沿肺泡壁生長等病理改變?yōu)榛A(chǔ)。結(jié)論細(xì)支氣管肺泡癌CT表現(xiàn)具有一定特征，與病理有較高的一致性，認(rèn)識BAC的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)，有助于我們對BAC診斷及鑒別診斷。

細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）；多層螺旋CT；病理；對照分析

細(xì)支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma,BAC）是一種相對少見肺原發(fā)性腫瘤，1999年WHO將其定義為肺腺癌一種特殊亞型，發(fā)生率約占肺原發(fā)腫瘤1.5%-6.5%，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，細(xì)支氣管肺泡癌發(fā)生率已超過鱗癌，約占肺癌24%[1]。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)主要分為三類型：結(jié)節(jié)型、彌漫型及炎癥型[2]。因其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，診斷及鑒別診斷較為困難。本文回顧性分析我院30例BAC患者的CT征象，并與病理表現(xiàn)進(jìn)行對照分析，以提高對BAC診斷水平。

材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2006年1月－2010年7月資料完整住院患者30例，男11例，女19例，年齡22~84歲，平均年齡58.3±14歲。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、胸悶、胸痛、發(fā)熱、氣喘、痰中帶血等。大多數(shù)患者以咳白粘痰為主，痰量較多。其中20例患者經(jīng)抗炎治療，6例患者經(jīng)抗結(jié)核治療，均無明顯療效。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)證實為BAC，其中手術(shù)15例、纖維支氣管鏡4例、經(jīng)皮穿刺肺活檢11例。

1.2 檢查方法采用東芝公司Aquilion 4排CT掃描機(jī)，先自肺尖至肺底行全肺連續(xù)掃描，層厚5mm，間隔距5mm，螺距3.0。對感興趣區(qū)進(jìn)行1-3mm薄層掃描，螺距1.5，并行高分辨率算法重建，局部放大。電壓120KV，電流80-160mA,掃描FOV 30cmX35cm。窗寬、窗位為肺窗（W：1250，L：-500）與縱膈窗（W：250，L：40）。同時對病灶區(qū)域進(jìn)行冠狀、矢狀位多平面重建（multiplanar reconstruuction，MPR）。平掃2例，增強(qiáng)掃描28例，掃描參數(shù)同平掃，使用非離子造影劑碘普羅胺（優(yōu)維顯），含碘量為320mgl/ml ，注射劑量1.5-2ml/kg，使用CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈給予，流量2-3m/秒。增強(qiáng)后掃描時間50秒（靜脈期）。

1.3 CT圖像觀察分別于肺窗、縱膈窗觀察腫瘤位置、分布、大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象及有無胸腔積液、心包積液和肺門、縱膈淋巴結(jié)、肋骨脊柱轉(zhuǎn)移情況。增強(qiáng)掃描觀察靜脈期病灶強(qiáng)化程度，以了解病灶血供情況及密度改變。

1.4 病理觀察活檢和手術(shù)切除標(biāo)本固定于1%的福爾馬林緩沖液中，石蠟包埋切片，HE染色。觀察手術(shù)標(biāo)本改變、穿刺活檢、纖維支氣管鏡表現(xiàn)，及鏡下的病理表現(xiàn)。

結(jié) 果

2.1 CT征象根據(jù)CT表現(xiàn)，BAC分為結(jié)節(jié)型、彌漫型及炎癥型，各型CT表現(xiàn)具體為：

2.1.1 結(jié)節(jié)型 共17例，孤立結(jié)節(jié)15例，多結(jié)節(jié)2例。病灶最大者直徑約5cm，最小直徑約0.3cm，平均1.8±0.5cm，位于胸膜下11例，其中胸膜牽拉征9例，位于肺門縱膈旁3例。類圓形結(jié)節(jié)10例，團(tuán)塊狀、分葉狀5例，毛刺征15例，氣管征5例，空泡征8例（圖1），病灶邊緣出現(xiàn)暈征與磨砂玻璃狀改變12例（圖2、3）。增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化1例，輕-中度強(qiáng)化10例，明顯強(qiáng)化3例；縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移3例。

2.1.2 彌漫型 共5例，CT表現(xiàn)為雙肺彌漫多發(fā)散大小不等結(jié)節(jié)狀，斑片狀高密度病灶（圖4、5），最大病灶約15X20mm，部分病灶邊界模糊，部分病灶邊緣清楚，密度不均，分布于兩側(cè)中上肺為主。其中2例患者結(jié)節(jié)內(nèi)見不規(guī)則空泡，部分結(jié)節(jié)分葉狀，分布密集病灶見相互融合，鄰近胸膜病灶見短毛刺及胸膜牽拉征。2例見表現(xiàn)典型的腫塊，邊緣呈分葉狀及有毛刺。縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。

圖1 結(jié)節(jié)型BAC,呈不規(guī)則形態(tài)結(jié)節(jié),分葉狀,邊緣毛刺,中心可見空泡征（箭頭所示）。圖2 結(jié)節(jié)型BAC,病灶位于右肺下葉背段胸膜下，周邊可見環(huán)狀磨玻璃影環(huán)繞結(jié)節(jié)（箭頭所示）。圖3為圖2患者病理圖片,見癌細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長。圖4 彌漫型BAC,左肺彌漫多發(fā)大小不等斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高病灶,邊緣模糊,毛刺。圖5 為圖4患者病理圖片。見肺泡間隔增厚，肺泡腔縮小。圖6 炎癥型BAC,右肺下葉見大片狀實變影，邊緣模糊。圖7 炎癥型BAC,肺窗,母瘤位于右肺下葉,呈大片狀實變影,邊緣模糊,內(nèi)見支氣管充氣征。左肺見多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶，瘤周見暈征（箭頭所示）。圖8 同一患者病理組織鏡下見腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺泡間增厚。腫瘤細(xì)胞漿紅，深染。

2.1.3 炎癥型 共8例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺葉或段大片狀高密度區(qū)（圖6），累及單一肺葉或段5例，多肺葉或段3例，其中1例為雙側(cè)病變。肺葉容積無變化或輕度膨大，邊緣模糊，較有特征性CT征象如支氣管充氣征6例，蜂房征5例，CT血管造影征2例，部分病灶邊緣模糊，鄰近肺組織見磨砂玻璃樣和結(jié)節(jié)3例（圖7、8）。8例均行CT增強(qiáng)掃描，縱膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移1例。

結(jié)節(jié)性病灶中，出現(xiàn)胸膜牽拉征9例（52.9%），磨玻璃樣密度及暈征12例（70.6%），支氣管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎癥型病灶中，出現(xiàn)枯樹征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62%），病灶邊緣呈磨玻璃樣密度6例（75%）。彌漫型中結(jié)節(jié)中央見空泡證2例（40%）。

2.2 病理表現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本結(jié)節(jié)型BAC大小不等，直徑0.3-5cm，圓形或略分葉狀，切面灰白色，出血、壞死少見，部分病例見纖維瘢痕及碳沫沉著。炎癥型BAC多數(shù)病例累及多個肺段、葉甚至雙肺，呈肺實質(zhì)實變，像大葉性肺炎，粘液性BAC瘤體切面呈膠樣半透明狀，非粘液性BAC瘤體一般呈實性。彌漫型BAC癌組織散在分布兩肺各葉。纖維支氣管鏡所見，1例見炎癥型BAC表現(xiàn)為病變處支氣管凹凸不平，支氣管粘膜腫脹、增厚、壞死，其余3例BAC鏡下支氣管粘膜光整，組織活檢及取支氣管分泌物圖片發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)檢查可見癌細(xì)胞呈圓形或類圓形，體積增大，胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)均細(xì)，輕至中度異形性，并見核分裂像；胞漿淡伊紅色或泡沫狀，核、漿比例失常，部分病例可見紅色壞死癌細(xì)胞碎塊。腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺泡間隔增厚，大多數(shù)病例呈乳頭狀排列，癌細(xì)胞排列致密甚至部分細(xì)胞重疊，肺泡支架存在。

2.3 CT診斷與病理對照17例結(jié)節(jié)型BAC，初診為周圍型肺癌10例，炎性假瘤2例，肺結(jié)核4例,真菌感染1例，誤診率41.2%。8例炎癥型BAC，初診為肺泡癌4例，炎癥3例，肺結(jié)核1例，誤診率50%。5例彌漫BAC,初診為肺泡癌1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，血性播散性肺結(jié)核1例，矽肺1例，誤診率高達(dá)80%。

討 論

3.1 支氣管肺泡癌的定義、臨床特征與CT檢查的重要性支氣管肺泡癌（BAC）是一種相對少見原發(fā)性肺癌。1876年由Malassez首先報告，1960年Leibow正式命名[3]，其發(fā)病機(jī)理目前尚不明確。BAC組織學(xué)發(fā)生有一定爭議[4],目前認(rèn)為來自細(xì)支氣管上皮的Clara細(xì)胞、II型肺呼吸細(xì)胞及粘液細(xì)胞。2004年WHO對BAC定義為腫瘤細(xì)胞沿著尚存的肺泡結(jié)構(gòu)生長，無間質(zhì)、血管、胸膜侵襲的證據(jù)，是一種分化較好的腺癌。BAC組織學(xué)分為3個亞型，非粘液性粘液性和混合性或中間性[5],2004年WHO仍保留硬化型，但許多學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)該設(shè)這個亞型[6]。閻培莎等根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)將bAC分為4型，即肺泡型、乳頭狀型、粘液型和混合型[7]。本組患者發(fā)病年齡于35-75歲之間，年齡中位數(shù)58.3歲，女性患者多見，男女發(fā)病比例約1:2，主要發(fā)生于非吸煙或少吸煙人群，大部分患者早期無明顯癥狀及體征，出現(xiàn)癥狀較其他肺癌晚，痰找脫落細(xì)胞陽性率低。X光檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，所提供的信息較少，不能做出明確診斷。CT檢查為肺泡癌的重要方法，肺泡癌的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，除了能準(zhǔn)確顯示病變的部位、數(shù)目、形態(tài)、密度、周圍特性、血供及縱隔與肺門情況外，其與病理對比具有較好的一致性，可以認(rèn)為MSCT是肺泡癌臨床首選檢查手段[8]。

3.2 各型支氣管肺泡癌的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)從各型支氣管肺泡癌的CT征象與病理分析對照，作者認(rèn)為其CT表現(xiàn)是以病理改變?yōu)榛A(chǔ)的。具體為1、結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)的本身具有分葉狀、毛刺或呈不規(guī)則腫塊等周圍型肺癌的改變。但具有其它特征性CT表現(xiàn)：1）空泡征，表現(xiàn)為腫塊內(nèi)氣體密度影或低密度，圓形或不規(guī)則形。2）磨玻璃樣密度病變：表現(xiàn)為在瘤內(nèi)或瘤周密度較淡、邊緣較模糊磨砂玻璃樣陰影。2、彌漫型，病變形態(tài)多樣。表現(xiàn)為雙肺彌漫大小不等結(jié)節(jié)，分布不對稱，中下肺較多，有逐漸相互融合趨勢，大多數(shù)結(jié)節(jié)中央可見空泡征，即殘存細(xì)支氣管腔，偏心性，邊緣模糊，可見毛刺及分葉。部分病例可見母瘤。從CT表現(xiàn)看是否為單發(fā)性腫瘤合并彌漫性雙肺轉(zhuǎn)移或同時發(fā)生彌漫性病變尚無定論。3、炎癥型，表現(xiàn)為實變區(qū)，多位于兩肺葉外周，累及一個肺葉肺段或多個肺葉肺段，邊緣模糊，受累肺葉肺段體積輕度擴(kuò)大，或縮小。其特征性CT征象：1）支氣管充氣征：非阻塞性實變區(qū)內(nèi)見含氣管狀影，支氣管壁不規(guī)則，凹凸不平，普遍性狹窄，走向僵硬，迂曲，又稱“枯樹征”。 2）蜂窩征：實變區(qū)內(nèi)見泡狀透亮影。3）鄰近肺組織磨玻璃樣病變。4）血管造影征：增強(qiáng)掃描低密度實變區(qū)內(nèi)肺動脈明顯增長，走行迂曲，管壁僵硬，管腔不規(guī)則狹窄，遠(yuǎn)端血管分支減少。其中，最能提示為肺癌的征象依次為空泡征、分葉征、支氣管充氣征、和血管集束征[9]。

支氣管肺泡癌的生長過程能解釋其CT表現(xiàn)特征。首先腫瘤沿肺泡壁生長，肺泡腔未被癌組織填滿、封閉，肺泡腔結(jié)構(gòu)部分未被破壞，部分肺泡、或細(xì)支氣管擴(kuò)張形成殘腔或未被腫瘤組織侵襲仍然含氣。故各型支氣管肺泡癌腫瘤內(nèi)及鄰近組織呈空泡征、蜂窩狀和磨砂玻璃狀改變。有時肺泡腔內(nèi)因含有粘液或脫落腫瘤細(xì)胞存在，空泡呈可水樣密度。Jang[10]等認(rèn)為磨玻璃樣密度是BAC早期征象。隨著腫瘤進(jìn)展，肺泡變實、氣體消失，腫瘤表現(xiàn)為腫塊、結(jié)節(jié)和以肺段肺葉分布的實變，腫瘤可破壞肺泡間隔及肺間質(zhì)，因為腫瘤沿肺泡壁生長，所以肺動脈、靜脈分支表現(xiàn)為受包繞、破壞，而無明顯移位。腫瘤周邊緣的粗短毛刺為腫瘤沿肺泡間隔、血管、淋巴管浸潤性生長，肺其它惡性腫瘤亦較多見。胸膜凹陷征主要見于位于胸膜下腫瘤，病理基礎(chǔ)為炎癥細(xì)胞浸潤，伴成纖維組織增生，膠原纖維瘢痕收縮，牽拉胸膜致胸膜凹陷。因此筆者認(rèn)為腫瘤的生長形式、發(fā)展階段，可形成不同類型的表現(xiàn)。國內(nèi)相關(guān)報道基本相符[11]。肺泡腔內(nèi)可見殘留氣體或粘液，中央表現(xiàn)為低密度，邊緣相對稍高密度的網(wǎng)格狀改變，周邊無邊索條，肺紋理走向自然。此征象在CT薄層掃描中記多平面重建（MPR）病灶顯示尤為清楚。

3.3 鑒別診斷從本文的結(jié)果看來，支氣管肺泡癌在日常工作中誤診率較高，主要誤診為結(jié)核、炎性假瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、大葉性肺炎等病變，這與腫瘤病理改變與CT表現(xiàn)的多形態(tài)性有關(guān)。但經(jīng)過對本組病例的CT表現(xiàn)仔細(xì)觀察、結(jié)合病理進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為在鑒別診斷上有較大的幫助。結(jié)核球，病灶邊緣光滑，部分周邊可見斑片狀、點(diǎn)狀、索條狀、結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶，以雙肺上葉及下葉背段多見，常見鈣化。鄰近胸膜為帶狀增厚，少有幕狀粘連。炎性假瘤也常需要與結(jié)節(jié)性支氣管肺泡癌鑒別，前者密度均勻，無空泡征和蜂窩狀改變，少有分葉、毛刺，周圍見片狀高密度滲出與走向紊亂纖維條索，胸膜增厚明顯，一般無幕狀粘連征象。并且強(qiáng)化較后者明顯。彌漫性支氣管肺癌需要與粟粒型肺結(jié)核鑒別，粟粒型肺結(jié)核病變多微小、呈粟粒狀改變，大小一致，分布均勻。患者多有中毒、感染等臨床癥狀。轉(zhuǎn)移瘤CT多發(fā)性大小不等結(jié)節(jié)，主要分布于肺外圍。但有時與彌漫型BAC難以鑒別，查找原發(fā)早與有原發(fā)瘤病史可供參考。大葉性肺炎，發(fā)病急，感染癥狀明顯。CT表現(xiàn)為肺段或肺葉大片狀密度增高影，以葉間裂為界，氣管支氣管走向自然，柔和，血管影像未見破壞?？v隔、肺門無明顯淋巴結(jié)腫大?？寡字委煵≡蠲黠@吸收。支氣管肺泡癌病變密度不均勻，內(nèi)見局限性含氣肺組織，血管與支氣管常見破壞。周圍見磨砂玻璃樣與結(jié)節(jié)狀病變。肺部淋巴瘤，與BAC常難以鑒別，也表現(xiàn)為浸潤性生長，血管支氣管被包繞、破壞，常需病理活檢及手術(shù)證實。另外，磨玻璃樣改變在肺部感染性滲出性病灶、肺出血、肺間質(zhì)性炎癥及肺水腫也能出現(xiàn)，但磨玻璃樣改變病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡，對于診斷支氣管肺泡癌有重要意義。

細(xì)支氣管肺泡癌影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，具有獨(dú)特生物學(xué)行為，診斷較為困難。但理解其病理改變與生長行為，結(jié)合CT分型，對其特征性表現(xiàn)進(jìn)行分析，對正確診斷與鑒別診斷有意義。

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YUAN Zhuo-bing, ZHENG Xiao-lin, Wang Hui-mei,et al. Radiological Department of Dongguan People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523018, China.

ObjectiveTo evaluate the multi-slice CT characters of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) and promote the capability of diagnosis and distinguish diagnosis.MethodsThe CT manifestations of 30 cases with bronchioloalveolar carcinoma were retrospectively analysed and all cases were confirmed with histopathology. The CT manifestations and corresponding pathologic feature were correlated.ResultsIn the 30 cases of BAC , 15 cases were solitary nodule (50%), 2 cases were multinodular(6.7%), 5 cases were of diffuse type(16.7%), 8 cases were of inflammatory type(26.7%) . In nodal type, signs of pleural crimple appear in 9 cases (52.9%), manifestations of coarse glass and blurry cincture appear in 12 cases(70.6%), sign of air bronchogram appears in 5 cases(29.4%), sign of vacuole appear in 8 cases( 47.1%). In inflammatory type, signs of bronchioloalveolar deadwood appear in 4 cases(50%), signs of apiary appear in 2 cases(25%), vascular signs appear in 5 cases(62.5%), manifestations of coarse glass of focal margin appear in 6 cases(75%). In diffuse type, sign of vacuole of nodal centre appear in 2 cases(40%). The CT manifestations of BAC were based on the pathological change of carcinoma cells growing along vacuolar walls.ConclusionThe CT manifestations of BAC provide some characteristics and were relative with the pathological changes. It promotes the diagnosing and distinguishing ability to recognize the CT features and histopathology of BAC.

bronchioloalveolar carcinoma; multi-slice computed tomography;histopathology; control study

R814.42；R73

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.017

袁灼彬，男，專業(yè)為影像診斷，主治醫(yī)師，主要研究方向為呼吸系統(tǒng)疾病CT診斷。

鄭曉林

2011-04-18