許金蘭

解放軍第九二醫(yī)院心電圖室，福建南平 353000

文氏現(xiàn)象在心電圖學(xué)詞匯里人所皆知，通常多見于房室結(jié)傳導(dǎo)。幾乎所有人都能誘發(fā)房室結(jié)的文氏周期，如：電生理檢查中通過人工刺激頻率短于房室結(jié)文氏現(xiàn)象的臨界心率，既能引出文氏周期，也是房室結(jié)進(jìn)入相對不應(yīng)期的標(biāo)志。筆者所在醫(yī)院從2008～2010年動(dòng)態(tài)心電圖檢查患者中選取48例，對自律性房性心動(dòng)過速所產(chǎn)生的房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象逐一進(jìn)行年齡、基礎(chǔ)疾病、心動(dòng)過速頻率等對比分析，反應(yīng)其與性別、發(fā)生時(shí)間、年齡、器質(zhì)性心臟病患者有緊密關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖48例短陣自律性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象患者，男26例，女22例，年齡38～87歲。其中慢性支氣管炎4例、冠心病10例、高血壓8例、暈厥4例、貧血4例、發(fā)熱1例、肺癌2例、病竇綜合征2例、腎結(jié)石1例、腦梗死2例、腰椎間盤突出2例、一氧化碳中毒2例、肺結(jié)核2例、膀胱腫瘤1例，其他3例。以上病例均排除使用洋地黃類藥物。

1.2 心電圖特征

連續(xù)提前出現(xiàn)的P`波，P`波頻率93～165次/min，P`-R間期≥0.12 s，且P`-R間期逐漸延長，而后脫落一個(gè)QRS波。每個(gè)患者心動(dòng)過速出現(xiàn)文氏現(xiàn)象為1～5次，48例共發(fā)生132次。每次心動(dòng)過速出現(xiàn)1～2個(gè)文氏周期。

1.3 方法

采用美高儀MGY-TOP版同步十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測儀，確定心動(dòng)過速P`波形態(tài)與竇性P波不同，P`-R間期≥0.12 s，然后測量心房頻率，將房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象的P波頻率＜130次/min的30例為A組，頻率≥130次/min的18例為B組，根據(jù)不同性別、年齡、發(fā)生時(shí)間、基礎(chǔ)疾病進(jìn)行比較分析。見表1。

2 結(jié)果

A組房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象男性占80%，明顯多于B組，且A組年長者及基礎(chǔ)疾病占62%，患者明顯多于B組患者。A、B兩組心動(dòng)過速的心房率與發(fā)生時(shí)間無關(guān)。見表1。

3 討論

房室結(jié)做為心房、心室的連接部分，是產(chǎn)生多種復(fù)雜電生理現(xiàn)象的重要部位，其受交感和迷走神經(jīng)支配，且迷走神經(jīng)略占優(yōu)勢，供血以右冠狀動(dòng)脈為主。作為傳導(dǎo)功能，其傳導(dǎo)特點(diǎn)是反應(yīng)期呈“全傳導(dǎo)”，相對不應(yīng)期呈“遞減性傳導(dǎo)”，有效不應(yīng)期呈“不傳導(dǎo)”[1]。正常房室結(jié)傳導(dǎo)在心電圖對應(yīng)時(shí)間是：反應(yīng)期為U末至下個(gè)P波頂峰，相對不應(yīng)期為T波頂峰至U波末，有效不應(yīng)期為P波頂峰至T波頂峰；文氏傳導(dǎo)是傳導(dǎo)系統(tǒng)中常發(fā)生的特殊現(xiàn)象，以房室交界區(qū)多見，若房室交界區(qū)不應(yīng)期屬于生理范圍，其時(shí)間無異常延長，這種傳導(dǎo)障礙稱房室干擾現(xiàn)象，反之不應(yīng)期是病理性延長，其產(chǎn)生的傳導(dǎo)障礙稱房室傳導(dǎo)阻滯，常發(fā)生于急性心肌梗死，洋地黃中毒，慢性心肌缺血等?？傊渴医Y(jié)不應(yīng)期的長短與自身心率、心肌供血、交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)協(xié)調(diào)性都有密切關(guān)聯(lián)。正常人發(fā)生文氏現(xiàn)象系迷走張力增高所致，多為一過性，在病因控制后大多可以恢復(fù)[2]。

表1 兩組患者性別、年齡、發(fā)生時(shí)間、基礎(chǔ)疾病比較

自律性房性心動(dòng)過速可以是短暫、持續(xù)、或無休止的。當(dāng)心動(dòng)過速持續(xù)小于30 s時(shí)稱為短暫的自律性房性心動(dòng)過速。最常見于動(dòng)態(tài)心電圖檢測中，高達(dá)1/4的老年患者可以記錄到這種心律失常[3-4]，可發(fā)生于各種無心臟疾病個(gè)體和各種心臟病患者。心動(dòng)過速常在睡眠和心動(dòng)過緩時(shí)發(fā)生，有人將其稱為“良性緩慢陣發(fā)性房性心動(dòng)過速[5]。依據(jù)電生理檢查房室結(jié)傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)[1]，筆者將病理性、生理性房室傳導(dǎo)通過異位心房率130次/min做為臨界點(diǎn)，A組自律性房性心動(dòng)過速心房頻率＜130次/min，以年長、基礎(chǔ)疾病多為主要特點(diǎn)。筆者考慮與患者缺血、缺氧有關(guān)，隨著年齡增長，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌供血差，交界區(qū)相對不應(yīng)期病理性延長，雖然心動(dòng)過速頻率并不是很快，但是易落于心動(dòng)過速房室交界區(qū)相對不應(yīng)期上。此時(shí)，心房激動(dòng)通過房室結(jié)呈遞減傳導(dǎo)，心電圖P`-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波。同時(shí)根據(jù)心電圖不應(yīng)期與傳導(dǎo)關(guān)系推斷房室傳導(dǎo)遞減是干擾性還是阻滯性，較早出現(xiàn)的P波遇到房室結(jié)生理性不應(yīng)期（U波末之前）無法正常下傳時(shí)為干擾性房室阻滯，而P`波位于U波后，遇到房室結(jié)相對不應(yīng)期病理性延長而不能下傳心室的為病理性房室阻滯。以上A組文氏現(xiàn)象的出現(xiàn)以后者為主。A組男性及A、B兩組夜間休息時(shí)房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象出現(xiàn)多，與房室交界區(qū)受迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢有關(guān)，即男性或夜間迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，能使房室結(jié)生理性不應(yīng)期延長。再者同等頻率心動(dòng)過速時(shí)，由于竇性心動(dòng)過速以交感興奮為主，房室傳導(dǎo)加速，不易出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，而自律性房性心動(dòng)過速不一定受交感興奮影響，較同等頻率竇性心動(dòng)過速易引起房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象。通過以上比較分析，頻率＜130次/min自律性房性心動(dòng)過速多見于男性、年長、有基礎(chǔ)性疾病的患者，考慮病理性傳導(dǎo)阻滯為主，但不排除部分男性為生理性傳導(dǎo)障礙。頻率≥130次/min自律性房性心動(dòng)過速出現(xiàn)人群年輕、基礎(chǔ)疾病少，以生理性傳導(dǎo)阻滯為主，作為初步判斷房室結(jié)傳導(dǎo)功能的一個(gè)簡易方法。前者對評價(jià)預(yù)后及患者的正確治療具有一定臨床參考價(jià)值，因此，心電圖工作者在心電圖分析、報(bào)告中對自律性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象應(yīng)予強(qiáng)調(diào)。

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[2]郭繼鴻，張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：975.

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