夏 秀 周紅蕾

腦卒中后抑郁的研究已有廣泛報(bào)道[1]。但是對(duì)以抑郁首 診的腦梗死研究較少。這里選取以抑郁障礙作為首診主訴,后經(jīng) CT或 M RI診斷為腦梗死的 46例患者作為對(duì)象,對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2008年 1月-2010年 12月本院及市精神病院因抑郁表現(xiàn)來院首診,后經(jīng) CT或 M RI確診為腦梗死的老年腦梗患者共 46例 ,其中男 29例,女 17例;平均年齡 66.5歲 (61～ 86歲);右利手 44例,左利手 2例;受教育程度:小學(xué)及小學(xué)以下文化 12例,中學(xué) 16例,大專以上 18例;職業(yè):工人 12例,農(nóng)民 6例,干部及職員 28例;既往有高血壓病史 31例 (67.3%),有糖尿病史 11例 (23.90%),冠心病 13例(28.2%);吸煙嗜好 24例(52.1%),嗜酒 21例(45.6%)。 全部病例均符合 1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的無癥狀性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部 CT或 MRI證實(shí) ,均為腔隙性腦梗死,梗死灶大小約 3.9～16.1mm,CT檢出 16例(34.7%),M RI檢出 30例(65.2%)。全部病例均否認(rèn)曾經(jīng)有過腦卒中病史,經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見局灶定位體征,所有病例均排除其它腦器質(zhì)疾病及精神障礙。

1.2 方法 對(duì) 46例研究對(duì)象先使用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行患者自評(píng),結(jié)合中國(guó)常模,以 SDS標(biāo)準(zhǔn)分 50為界值(SDS抑郁篩查陽性的標(biāo)準(zhǔn)為 53分,考慮減少漏診 ,將篩查標(biāo)準(zhǔn)分下調(diào)到 50分),對(duì) SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞ 50分者,再做 24項(xiàng)版本的 Hamiltion抑郁量表(HAMD)[2]測(cè)查。HAMD總分 ＜8分為無抑郁,8～ 20分為輕度抑郁,20～ 35分為中度抑郁,35分以上為重度抑郁。將其分為 7個(gè)因子:焦慮 /軀體化、體重減輕、認(rèn)知障礙、遲緩、睡眠障礙、晝夜變化、絕望感,以癥狀嚴(yán)重系數(shù)(實(shí)際測(cè)得的單項(xiàng)因子分 /量表該因子最高分)表示某項(xiàng)因子癥狀嚴(yán)重程度,數(shù)值越大說明癥狀越嚴(yán)重。參與 HAMD評(píng)定的 4名人員在評(píng)定前均接受量表使用培訓(xùn),經(jīng)一致性檢驗(yàn),評(píng)分者相關(guān)系數(shù)在 0.87以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)所研究和收集的數(shù)據(jù)資料采用 SPSS 17.0中文版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,作兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁程度 輕度抑郁 31例,占 67.3%;中度抑郁 12例,占 26.1%,重度抑郁 3例,占 6.5%;HAMD總分平均為(21.31±4.78)。表明腦梗死患者的抑郁以輕、中度抑郁為主。46例患者占同期收治的全部腦梗死患者 193例的 23.8%。

2.2 抑郁癥狀特點(diǎn) 46例患者中,以抑郁 /焦慮情緒、遲緩、及睡眠障礙為主要表現(xiàn),其癥狀嚴(yán)重系數(shù)在 0.3以上,而認(rèn)知障礙、體重減輕、晝夜變化等不明顯,其癥狀嚴(yán)重系數(shù)小于0.2,見表 1。

表 1 46例患者 HAM D總分、各因子分、癥狀嚴(yán)重系數(shù)

2.3 不同梗死部位、數(shù)量與抑郁分值的比較 見表 2。左、右側(cè)和雙側(cè)梗死組比較,HAM D總分未見顯著差異(P＞0.05);皮質(zhì)合并皮質(zhì)下梗死組及皮質(zhì)下梗死組 HAMD總分均顯著高于皮質(zhì)梗死組(P＜0.05);多灶梗死組 HAM D總分顯著高于單灶梗死組(P＜0.01)。

表 2 梗死部位、數(shù)量與抑郁分值的關(guān)系(±s)

表 2 梗死部位、數(shù)量與抑郁分值的關(guān)系(±s)

n HAMD t P梗死側(cè)向 ①左側(cè) 18 19.71±5.31 ①-②=1.43 ＞0.05②右側(cè) 16 21.33±4.81 ②-③=1.18 ＞0.05③雙側(cè) 22 22.49±5.77 ①-③=0.94 ＞0.05①皮質(zhì) 19 18.03±5.01 ①-②=2.39 ＜0.05梗死部位 ②皮質(zhì)下 16 21.24±4.31 ②-③=1.98 ＞0.05③混合組 21 24.13±5.87 ①-③=2.17 ＜0.05①單灶 20 19.08±6.21 2.11 ＜0.01梗死數(shù)量 ②多灶 26 23.1±5.87

2.4 影響腦梗者抑郁狀態(tài)的其它因素 結(jié)果表明,患者不同性別、年齡、職業(yè)及文化程度等因素對(duì)抑郁的影響無明顯差異(P＞0.05)。合并高血壓、糖尿病、有煙酒嗜好對(duì)抑郁癥狀有明顯影響,差異有顯著性(P＜0.05)。

2.5 患者自知力 46例中,自知力正常者 6人,其余均出現(xiàn)不同程度的自知力受損,HAMD自知力項(xiàng)均值為(1.38±0.59)分。

3 討 論

腦梗死是老年多發(fā)性疾病,臨床上有不少患者發(fā)生腦梗死時(shí)并無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征,稱之為無癥狀性腦梗死(ACI)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其在腦卒中的發(fā)生率約 12%～60%左右[3]。 ACI患者來就診時(shí)并非因感知覺或運(yùn)動(dòng)障礙而來,而因其它癥狀來診者為多見,其中抑郁障礙是 ACI常見的首診原因之一。這類患者極易因誤診而延誤腦梗死的治療,以致梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大病情加重。近年來隨著 CT和 M RI等腦影像技術(shù)的普及,越來越多的 ACI在檢查中被發(fā)現(xiàn),并逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。

3.1 盡管 ACI沒有明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,但在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知和情感受損的表現(xiàn)[4],其中又以抑郁障礙為主要表現(xiàn) 據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約有 40%～50%腦血管病患者存在不同程度的抑郁狀態(tài)[5]。 Fujikawa等[6]研究發(fā)現(xiàn) 50%的老年人發(fā)生抑郁癥可能是與 ACI有關(guān)的器質(zhì)性抑郁。Pohjavaara等[4]研究 486例 55～85歲缺血性卒中患者抑郁總發(fā)生率為 40.1%,其重度抑郁為 26%,輕度抑郁為 14.1%。本組 46例以抑郁障礙首診的 ACI患者 HAMD量表評(píng)分平均為(21.31±4.78),其中輕度抑郁 31例,占 67.3%;中度抑郁 12例,占 26.1%,重度抑郁 3例,占 6.5%。與國(guó)外文獻(xiàn)[4]比,本院抑郁癥狀的總發(fā)生率較低 ,僅有 23.8%(46/193),但中輕度抑郁發(fā)生率較高,而重度抑郁較低,可能與本研究對(duì)入組病例的選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定工具、評(píng)定時(shí)間不一致有關(guān)。

3.2 本組研究表明,ACI患者以輕中度抑郁為主,單項(xiàng)因子分析顯示 患者的抑郁癥狀群以焦慮 /軀體化、遲緩和睡眠障礙等癥狀群為主,也正是這些癥狀成為患者來院就診的首要原因和主訴,較少出現(xiàn)自罪感、自殺、激越及體重減輕等重度抑郁癥狀。皮質(zhì)下梗死、皮質(zhì)合并皮質(zhì)下梗死者抑郁癥狀顯著高于皮質(zhì)梗死者;多灶梗死者 HAM D總分明顯高于單灶梗死者,與國(guó)內(nèi)李氏[7]報(bào)道有所不同,但與 Starkstein[8]重型抑郁患者的病變部位多在皮質(zhì)下相一致,可能因各自研究的目的和方法有所不同所致,本研究側(cè)重于首診以抑郁為主訴的ACI患者,可能與因抑郁就診腦梗死發(fā)現(xiàn)及時(shí)有關(guān),也可能與排除了部分腦梗死后某些重度抑郁的病例有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),左右大腦半球梗死引起的抑郁癥狀嚴(yán)重程度無顯著差異,大腦皮質(zhì)各腦葉及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的梗死均可引起抑郁,與部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。此外,多發(fā)性腦梗死顯著高于單發(fā)性腦梗死(P＜0.01),可能與反復(fù)多次發(fā)作的腦梗性損傷部位更多更深有關(guān)。

3.3 ACI抑郁在不同性別、年齡、文化程度的患者中無明顯差異,但與煙酒嗜好、合并心血管疾病、糖尿病等因素有關(guān),與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道[9-10]一致 可能與尼古丁和乙醇會(huì)加重梗死部位損害產(chǎn)生抑郁有關(guān),也可能與煙酒嗜好者本身就有抑郁易感傾向有關(guān)。而高血壓、冠心病、糖尿病易致腦動(dòng)脈硬化、體內(nèi)代謝紊亂,影響腦小動(dòng)脈持續(xù)痙攣,影響腦內(nèi)血糖、血脂及氨基酸的代謝,從而加重梗死部位的損害致抑郁發(fā)生;另一方面與老年患者合并其他疾病后其應(yīng)激能力下降而易發(fā)抑郁有關(guān)。

3.4 關(guān)于腦卒中后抑郁(PSD)的病因較復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 目前主要存在兩種學(xué)說,其中“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”,認(rèn)為 PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)[11]?！胺磻?yīng)性機(jī)制學(xué)說”認(rèn)為,腦卒中病人病后遺留語言肢體功能障礙等殘疾及由此帶來的社會(huì)或家庭角色的改變,對(duì)PSD的發(fā)生或程度加重起了促進(jìn)作用[12]。這兩種學(xué)說均難以很好地解釋急性 PSD和恢復(fù)期抑郁問題。筆者傾向于 PSD的發(fā)生是生物-心理-社會(huì)因素共同作用的結(jié)果,首先是腦卒中后情緒調(diào)節(jié)通路受破壞,即破壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和 5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路,使神經(jīng)遞質(zhì)合成減少而導(dǎo)致抑郁,在腦卒中的基礎(chǔ)上使患者的生活能力和適應(yīng)能力減退,產(chǎn)生無能感、無力感、無助感而導(dǎo)致抑郁。

3.5 本研究組患者在治療前自知力受損者高達(dá) 86.9% 自知力是患者病情的認(rèn)識(shí)判斷能力,其受損表明患者對(duì)自我病情缺乏正確認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不足,自知力受損將影響到患者的主訴和治療的依從性。研究中發(fā)現(xiàn) SDS的抑郁嚴(yán)重程度低于由專業(yè)人員評(píng)估的 HAMD的評(píng)定結(jié)果(P＜0.05),可能與 ACI患者的認(rèn)知受損和感知覺能力下降有關(guān)。因此本研究將 SDS篩查的臨界分表調(diào)整到標(biāo)準(zhǔn)分 50分,以減少漏診的機(jī)率。

以抑郁障礙首診的腦梗死,梗死為因在先,抑郁為果在后,因此首先應(yīng)積極治療原發(fā)病腦梗,并給予抗抑郁治療和心理治療。已有較多報(bào)道表明西酞普蘭等抑郁劑具有較好的PSD治療作用。無癥狀性腦梗死常被忽視或誤診,因而延誤治療,客觀上影響了腦卒中患者的康復(fù),抑郁不僅影響生命質(zhì)量,更影響腦梗死的康復(fù),因此要求臨床醫(yī)生對(duì)以抑郁為首診主訴的老年患者應(yīng)提高腦梗死的警惕,進(jìn)行全面檢查,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以實(shí)現(xiàn)腦梗死患者生理-心理-社會(huì)功能的最佳康復(fù)。

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