白三烯拮抗劑對(duì)哮喘患者血清IL－5影響的Meta分析①

顧珺 陸嬌 李臻 洪建國(guó)

(上海市第一人民醫(yī)院兒科 上海 201620)

支氣管哮喘的病理特征是氣道慢性炎癥,半胱氨酰白三烯(cysteinyl leukotrienes,cysLTs)是哮喘發(fā)病過程中最重要的炎癥介質(zhì)之一,為緩解氣道慢性炎癥反應(yīng)近年來白三烯拮抗劑作為一種治療藥物已在臨床越來越多被應(yīng)用與推廣,也是哮喘推薦治療方案的首選藥物之一。為研究白三烯拮抗劑的療效,我們檢索近年來國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行Meta分析,希望通過檢索對(duì)國(guó)內(nèi)使用白三烯拮抗劑的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為兒童哮喘的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):國(guó)內(nèi)正式發(fā)表的有關(guān)白三烯拮抗劑治療哮喘以及變異性哮喘中文文獻(xiàn)報(bào)道。本次Meta分析中擬納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部藥政局《新藥(中藥)治療支氣管哮喘臨床研究指導(dǎo)原則》,即給予白三烯拮抗劑治療哮喘前、后的臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)以及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為觀察指標(biāo),觀察期間記錄喘息癥狀,肺部哮鳴音以及夜間哮喘的發(fā)作情況,對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)收錄的文獻(xiàn),僅保留發(fā)表年份早,樣本量大和信息全面的一篇;內(nèi)容僅為白三烯治療哮喘的綜述,不良反應(yīng)及藥物說明的文獻(xiàn);白三烯治療哮喘的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

電子檢索2000年1月至2009年6月中國(guó)數(shù)字化期刊群(萬(wàn)方)、中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方中文版)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞為:哮喘、白三烯拮抗劑、孟魯斯特、扎魯斯特、異丁司特、IL-5、白細(xì)胞介素-5、咳嗽變異性哮喘等。手工檢索相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)中可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)診斷文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。通讀全文以確定是否納入。2名研究者意見不一致時(shí),文獻(xiàn)由第3名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià),仍有爭(zhēng)議者,集體討論解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Shekelle等(8)1999年制定的臨床證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):Ia級(jí):來自多中心聯(lián)合的大規(guī)模RCT研究;Ib級(jí):來自單個(gè)研究中心,樣本量足夠多的RCT研究;IIa級(jí):沒有隨機(jī)設(shè)計(jì)的臨床對(duì)照試驗(yàn);IIb級(jí):沒有設(shè)立對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究;III級(jí):非試驗(yàn)性描述研究,如單個(gè)病例觀察;IV級(jí):專家建議,專業(yè)委員會(huì)的建議等。

1.4 提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

通過檢索各電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和館藏期刊方式獲取全文。提取各研究的發(fā)表信息,納入觀察對(duì)比研究對(duì)象資料、疾病診斷及分期、患者年齡、哮喘癥狀評(píng)分、肺功能檢測(cè)方法、IL-5檢測(cè)方法、對(duì)比檢測(cè)數(shù)據(jù)等,并用四格表描述。

1.5 Meta分析

采用RevMan4.2.9進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析,將資料進(jìn)行定量綜合,首先進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn),并根據(jù)P值大小進(jìn)行效應(yīng)模型的選擇,如果齊性檢驗(yàn)P>0.05,則選擇固定效應(yīng)模型(fixed effects model);如齊性檢驗(yàn)P<0.05,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)。其次,計(jì)算合并效應(yīng)量及平均效應(yīng)的95%可信區(qū)間,計(jì)算合并檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量(Z)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)

去除重復(fù)文獻(xiàn),從各數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出白三烯拮抗劑治療哮喘相關(guān)文獻(xiàn)91篇,經(jīng)閱讀文題和摘要,初篩選出50個(gè)研究,其中中國(guó)數(shù)字化期刊群(萬(wàn)方)24篇;中國(guó)學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)4篇;中國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方中文版)3篇;維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)19篇。因定性和定量資料未設(shè)對(duì)照組、白三烯拮抗劑使用不符合哮喘治療分級(jí)管理診療常規(guī)(如急性期重度哮喘使用白三烯拮抗劑)、聯(lián)合治療方案不統(tǒng)一(單純使用白三烯拮抗劑、聯(lián)合激素吸入治療,聯(lián)合開瑞坦治療)等方面原因無(wú)法提取數(shù)據(jù),放棄白三烯拮抗劑對(duì)哮喘療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最終納入3個(gè)白三烯拮抗劑治療前后哮喘患者血清IL-5水平的研究。納入研究均為中文文獻(xiàn)(表1)。觀察對(duì)象;共納入86例,各研究納入20～36例不等,包括了2個(gè)成人研究組和1個(gè)兒童研究組的自身對(duì)照資料數(shù)據(jù)。

2.2 同質(zhì)性檢驗(yàn)

納入3個(gè)研究資料,即白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究,χ2＝1.49,自由度為2,P＝0.47,3個(gè)研究資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的同質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型。

2.3 白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究

白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究的Meta分析結(jié)果(圖1),用固定效應(yīng)模型分析,合并標(biāo)準(zhǔn)化IL-5均數(shù)d值＝1.21,平均效應(yīng)的95%可信區(qū)間為(0.88,1.54),即白三烯拮抗劑治療哮喘前血清IL-5水平比治療后1.21倍,合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)Z＝7.23,P＜0.00001,差異有高度顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明白三烯拮抗劑對(duì)哮喘患者有顯著下降血清IL-5水平的作用。

3 討論

我們最初設(shè)計(jì)該Meta分析的初衷是為了了解白三烯拮抗劑對(duì)哮喘或變異性哮喘療效,但從中我們可以觀察到已發(fā)表的文獻(xiàn)存在研究設(shè)計(jì)方面的問題,往往是重于對(duì)白三烯拮抗劑療效觀察,對(duì)于對(duì)照組的設(shè)置缺乏應(yīng)有的合理性和科學(xué)性,也反映了全國(guó)各地對(duì)支氣管哮喘的診療標(biāo)準(zhǔn)和指南的掌握程度不一,對(duì)白三烯拮抗劑使用指征和適應(yīng)證的了解有差異。在目前被檢索到的研究論文中,國(guó)內(nèi)尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格設(shè)計(jì)要求,更缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)資料,從Meta分析要求來講,存在被研究資料的數(shù)據(jù)偏倚問題,本次Meta分析資料僅為白三烯拮抗劑對(duì)哮喘患者血清IL-5影響的病例自身對(duì)照研究資料。

我們所收集納入的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)中文已發(fā)表的獨(dú)立研究文獻(xiàn),納入的文獻(xiàn)均為中文發(fā)表在國(guó)內(nèi)專業(yè)期刊的論文。從發(fā)表性偏倚方面考慮,存在未發(fā)表的相關(guān)論文和外語(yǔ)文獻(xiàn)的忽略。本研究制定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)中,均符合單個(gè)對(duì)照研究文獻(xiàn)IIa級(jí)。很難排除偏倚、混雜因素以及系統(tǒng)誤差,有待于國(guó)內(nèi)今后相關(guān)研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度提高實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)質(zhì)量。

表1 納入研究的基本情況(±s)

表1 納入研究的基本情況(±s)

注:a組數(shù)據(jù)為使用白三烯拮抗劑前血清IL-5水平,b組為治療后白三烯拮抗劑血清IL-5水平

研究/Study 年齡/Age 方法/試劑來源Methods/Agent 例數(shù)/Case 結(jié)果/Outcomes Mean(SD)pg/mL Wang.H 2005[1] 41.13±11.14y 雙抗體夾心ABC－ELISA法試劑BioSource公司產(chǎn)品 20 a37.94(4.65))b 20.10(14.95)Wang.P 2005[2] 38y 雙抗體夾心ABC－ELISA法試劑BioSource公司產(chǎn)品 30 a25.9(9.7)b 14.2(5.1)Xie.Q.L 2005[3] 8.5±2.2y 36 a61.05(35.96)b 28.90(25.57)

圖1 白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL－5水平對(duì)比

根據(jù)Meta分析對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),P值＝0.47,不存在異質(zhì)性。但在納入資料基本情況表中還是可以發(fā)現(xiàn)包括研究對(duì)象的年齡分布不同,因此研究結(jié)果不能排除偏倚和異質(zhì)性。其次,IL-5檢測(cè)的方法和試劑在第3個(gè)研究中沒有表明其來源,也將造成研究結(jié)果合并的混雜因素和系統(tǒng)誤差發(fā)生的可能。

白三烯(leukotrienes,LTs)是花生四烯酸經(jīng)5-脂氧酶代謝途徑形成的代謝產(chǎn)物,包括LTC4、LTD4和LTE4,由于分子中都包含了一個(gè)硫醚連接的肽,所以統(tǒng)稱為半胱氨酰白三烯。在免疫性和非免疫性刺激下,人的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等都能產(chǎn)生LTs。許多研究證實(shí)LTs能促進(jìn)炎癥細(xì)胞向氣道遷移、聚集,因此,LTs是哮喘免疫病理發(fā)病機(jī)制中很重要的炎癥介質(zhì)之一。

IL-5主要是由活化的輔助T淋巴細(xì)胞(CD4＋)和肥大細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白,分子量為45-60KD。IL-5在接觸抗原后,能促進(jìn)活化B淋巴細(xì)胞向產(chǎn)生抗體細(xì)胞分化,并誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞向嗜酸性細(xì)胞(EOS)增殖分化[4]。IL-5不僅可作用于EOS前體促進(jìn)其增殖分化,維持并延長(zhǎng)成熟EOS的生存期,引起EOS趨化和黏附,還可提高抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用和抗體誘導(dǎo)的EOS脫顆粒。哮喘的氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征,主要表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和上皮損傷。

目前所售的白三烯拮抗劑是一種強(qiáng)效的選擇性LTD4受體拮抗劑,屬非甾體抗炎藥物。能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性細(xì)胞(EOS)浸潤(rùn)及支氣管痙攣,能減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì),抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)性。該產(chǎn)品適用于成人和兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療,主要針對(duì)夜間的哮喘癥狀預(yù)防,改善慢性氣道炎癥和肺功能,減少β2激動(dòng)劑用量,治療阿司匹林誘發(fā)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)引起的支氣管收縮。

本次Meta分析結(jié)果表明,白三烯拮抗劑對(duì)哮喘患者血清IL－5的下降有顯著療效,藥物治療前后血清IL-5平均下降1.21倍,而3個(gè)研究文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)指標(biāo)SMD其95%的CI為0.88～1.54,等價(jià)于P＜0.00001,有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道在動(dòng)物哮喘模型中給予白三烯拮抗劑可以降低小鼠肺組織中IL-4和IL-5 mRNA含量,提出半胱氨酸白三烯拮抗劑對(duì)哮喘炎癥和氣道重塑發(fā)病機(jī)制有積極的作用[5],但從免疫學(xué)基礎(chǔ)理論方面作出解釋有一定的困難。

哮喘的免疫發(fā)病機(jī)制是變應(yīng)原致敏和激發(fā)機(jī)體后,首先活化T輔助淋巴細(xì)胞,產(chǎn)生前炎癥因子,主要是Th2細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子可刺激嗜酸性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等釋放LTs,同時(shí)GM-CSF、IFN-γ和血小板活化因子(PAF)等也可刺激炎癥細(xì)胞產(chǎn)生和釋放LTs,有文獻(xiàn)報(bào)道LTB4可致Th2細(xì)胞因子合成增加[6],而LTB4其合成途徑與LTC4-LTE4不同,它的受體系統(tǒng)及新的亞型仍在研究中,對(duì)于它的拮抗劑的開發(fā)仍有待時(shí)日。Hasday等[7]對(duì)20名非吸煙輕中度哮喘患者的研究中發(fā)現(xiàn),BALF中LTs濃度增高者同時(shí)伴有高水平的IL-5、IL-6、TNF-α蛋白產(chǎn)生。TNF-α可上調(diào)細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)和加強(qiáng)嗜酸性細(xì)胞釋放cysLTs,人臍靜脈內(nèi)皮在LTC4或LTD4刺激下,可表達(dá)P-選擇素,但不能被白三烯拮抗劑阻斷,提示這種作用機(jī)制是不依賴cysLT1受體。因此,白三烯拮抗劑與IL－5以及哮喘的病理機(jī)制和免疫學(xué)關(guān)系尚有待于進(jìn)一步探討。該結(jié)論有待于臨床開展大規(guī)模、多中心RCT研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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